# Боевые вопросы врачевания

Гольдшейдер

Проф. А. ГОЛЬДШЕЙДЕР

БОЕВЫЕ ВОПРОСЫ ВРАЧЕВАНИЯ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО 1929

Prof. Dr. A GOLDSCHEIDER

ZEIT- und ST R EITFRAGEN DER HEILKUNST

Н. 11.. Гиз № 27134/л. Ленинградский Областлит № 18768. 6 ¼ л. Тираж 3000.

ОТ РЕДАКТОРА.

Предлагаемая книжка проф. Гольдшейдера является по существу ответом на нашумевшую в Германии книжку Эрвина Лика «Врач и его призвание». В этой книжке Лик подвергает резкой критике всю постановку современной клинической медицины, указывает ряд уродливых явлений в современной германской медицинской практике, приписывая их целиком презираемой им «научной» медицине. Завлекая умы и сердца широкого круга читателей блестящими парадоксами, он местами просто издевается над современной «научной» медициной и применяющимися в ней методами, противопоставляя ей новый вид утонченнейшего «знахарства».

Многие отрицательные явления, о которых с возмущением говорит Лик, совершенно чужды советской медицинской практике и на нашей почве их появление абсолютно невозможно, однако воззрение Лика и его трактовка больных вопросов медицины нашли интерес и среди русских врачей (книжка переведена на русский яз.).

Нет никакого сомнения, что общественно-медицинские взгляды Лика совершенно неприемлемы для нас, они уже получили оценку в нашей печати как общей, так и специальной (см. Журнал для усовершенствования врачей, 1928, № 6). Тем более должна быть интересна русскому читателю-врачу критика взглядов Лика со стороны выдающегося представителя германской клинической медицины, проф. Гольдшейдера, предлагаемая в настоящей книжке.

Проф. С. Бруштейн.

В докладе на тему «Врачевание и естествознание» на 89-м съезде естествоиспытателей в 1926 г. Зауербрух (Sauerbruch) поднимает старый вопрос: является ли медицина наукою или искусством? После исторического вступления, в котором он говорит о борьбе между искусством врачевания и стремлением осуществлять лечение болезней по точным естественнонаучным воззрениям и правилам, он приходит к выводу, что естественно-научная медицина, перешагнув свои границы, является угрозою врачебному искусству. Последнее, по его мнению, никогда не сможет стать точной наукой.

Из этого бесспорного, да и вряд ли когда-либо кем-нибудь, кроме недалеких людей, оспаривавшегося положения, Зауербрух выводит такое следствие: хотя врач и не может обойтись без естественно-научных вспомогательных средств, доставляемых ему анатомией, физикой и пр., но эти познания ума должны быть дополнены интуицией, т.е. чувственным, эмоциональным схватыванием и переживанием общего впечатления, производимого больным. «Жизненные явления могут быть восприняты у постели больного лишь в качественном отношении. Их нельзя изобразить мерою и числом. Для врача реальная действительность определяется тем, как она на него действует и как он ее воспринимает. Чем шире обхват общего впечатления, тем больше ясности и глубины во внутреннем отображении: в состав его затем уже включаются научно исследованные частности». Далее, Зауербрух характеризует интуицию следующим образом: «Интуиция — особая форма познания, присущая нам от природы, одному — в большей, другому в меньшей степени; можно, пожалуй, сказать, что она представляет собою улучшенную форму инстинкта, усовершенствованного человеческим развитием. Сущностью здесь является переработка пережитого, превращение его в личное. Большую роль играют воспоминания, хорошая память, пластические представления; важное значение имеют повидимому сильные зрительные впечатления». В другом месте он называет интуицию «чувственным просветлением» (gefuhlsmassige Erleuchtung). И вот Зауербрух находит, что в настоящее время это художественное восприятие недостаточно культивируется и как бы забивается чрезмерным ростом индуктивного воззрения на природу. Интерес молодых врачей ныне будто бы направлен уже не на наивное восприятие душою, нутром, на переживание у постели больного, а на разработанную научную медицину. Академическим преподавателям он ставит в упрек утрату искусства воображения как последствие потери искусства переживания. Зауербрух приходит к заключению, что необходимо разгрузить учебный план от чрезмерно загромождающего его хлама. Студента должны обучать такие преподаватели, которые являются прежде всего врачами, он должен в клиниках познавать больных как личное переживание: «это для него важнее науки и исследований».

Между тем, что Зауербрух описывает как интуицию, и тем, что издавна называют «врачебным глазом», я разницы не усматриваю. Зауербрух находит интуицию у врачей «милостию божией», и если он находит, что она обусловлена прирожденными задатками, то это не вызывает никаких сомнений, как и то, что диагностика новейшего времени при помощи приборов не благоприятствует развитию врачебного глаза. Я высказал это уже много лет тому назад (Berl. kl. Wochenschrii't, 1910, №№ 45 — 46), и всегда подчеркиваю это при клиническом преподавании, чтобы внушить студентам важное значение простых приемов исследовании. Уже термометрия явилась ущербом для врачебного глаза. Но все пошло так, как должно было пойти. Совершенно исключительные успехи в распознавании болезненных изменений при помощи физических, химических, биологических методов должны были отодвинуть наивный врачебный глаз на второй план. И это — большой минус в воспитании врача, ибо в своей практике он сплошь и рядом лишен возможности применять новейшие тонкие методы исследования. В упомянутом докладе (1910 г.) я говорил: «Чем больше приборов, тем меньше непосредственной наблюдательности, тем меньше уменья лечить простыми средствами, делать врачебные комбинации. Пусть прогресс техники, повышая точность, не лишает нас однако врачебного искусства и умения». При этом задачею клинического преподавателя — вполне к тому же выполнимою — остается развитие у учащихся врачебного глаза. При исследовании больных не надо начинать со сложных методов. Так, было бы коренною ошибкою показать первым делом рентгеновский снимок. Я всегда считал в высшей степени важным показывать слушателям при всяком клиническом случае, чего можно добиться при помощи анамнеза, объективных жалоб, осмотра и пр., и лишь затем уже переходить к более тонким диагностическим методам.

Тем не менее, я не могу согласиться с Зауербрухом и нахожу его рассуждения противоречивыми, неясными и сбивчивыми. Если интуиция представляет собою особый вид познания, присущий нам от рождения, то путем преподавания ее нельзя уничтожить, ни создать. Кто одарен этою способностью, тот и не утратит, но будет самостоятельно проявлять и развивать ее. Студенту предоставляется ведь достаточно возможностей видеть больных на лекциях, при курировании, а также в течение практического года; на практике талант будет сам собою совершенствоваться. Очень сомнительным нахожу я далее рассуждение, будто интуиция являет собою особый вид познания, равный по своей надежности индуктивному методу исследования. Зауербрух ставит на одну доску «субъективное переживание»и «объективное познание»; мало того, он признает за первым даже некоторое преимущество. Прежде всего подобное разграничение является совершенно недопустимым: ведь объективное познание тоже основывается на субъективном переживании, ибо каждое объективное знание приобретается путем восприятий наших чувств, стало-быть, путем субъективного переживания. Таким образом, интуиция, в сущности, также базируется на восприятии определенных признаков, свойственных возникающему в сознании представлению; но здесь процесс охватывания, сравнения, противопоставления — словом, вдумчивого взвешивания сказывается молниеносно быстрым течением представлений, заметно окрашенных к тому же аффективным тоном; приэтом нам кажется, что цепь мыслей лишена некоторых звеньев, и все идет как бы скачками. Возникающее приэтом представление может оказаться совершенно новым; тогда мы имеем вспышку творческой, гениальной идеи, как в приводимом Зауербрухом примере Гёте, у которого при созерцании черепа зародилась позвоночная теория происхождения черепа. Или же представление уже имелось налицо в складах памяти человека — к этому сводится в некоторой степени врачебный глаз, который по немногим признакам усматривает во весь рост картину болезни, не прибегая к подробному исследованию и анализирующему размышлению. Примеру Гёте соответствовал бы такой случай, когда интуиция внезапно открыла бы новую картину болезни. Но и здесь необходима наличность опыта, как и при врачебном глазе. Сколько-нибудь приблизительная надежность этого метода может быть достигнута лишь на почве большого опыта и гениальных способностей. Во как же рассуждает Зауербрух, рассказывая о Гётевском открытии? Рефлексообразно возникшее у Гёте суждение о том, что затылочная кость является, в сущности, позвонком, могло быть доказано позднейшими анатомо-биологическими работами. Стало быть, для доказательства все же потребовалась научная работа.И все великие естествоиспытатели потом уже искали доказательств в подтверждение своих гениальных прозрений. Не может быть и речи о том, что интуиция по степени достоверности равна точному естественно-научному исследованию, хотя в творческом отношении она, разумеется, стоит выше. Кроме того, было бы заблуждением характеризовать интуицию не как мыслительную деятельность, а как процесс из сферы чувства.

Я далек от того, чтобы не ценить интуиции. Всем великим и новым мы, в конце концов, обязаны именно интуиции. Признаком значительного и творческого ума надо считать не то, что он многому научился, а то, что ему пришли в голову новые идеи. Это достаточно известно, и нет никакой нужды ради этой повседневной истины приводить интуицию Гёте о позвоночной теории черепа. Наитие (гениальная интуиция) заключается в том, что из бесчисленного множества возможных ассоциаций и представлений в сознании возникает идея, оказывающаяся плодотворною и реально ценною. Наитие, не отвечающие этому условию, будет лишь фантазией, мечтой, иногда просто нелепостью. При изучении закрепляются памятью впечатления и ассоциации. Наитие открывает новые ассоциационные пути, захватывает старые как будто бессвязные представления и создает новые. Но оно во всяком случае опирается на наличный запас представлений. Нередко новое открывается тому, кто последовательно доводит до конца комплекс представлений, не довольствуясь готовым заключением, кто умеет «сомневаться», «удивляться», не доверять. Вера, доверчивость в области науки зачастую оказывались тормозом прогресса, а в науке очень многое держится на вере. In verba magistri jurare![1] При дальнейшем обдумывании всегда наталкиваешься на неразрешенные вопросы, которые и наводят путем наития на новые идеи. Геккель высказал, что естествоиспытатель должен обладать фантазией: сам он был ею одарен в избыточном количестве. Правильно было бы сказать: естествоиспытатель должен обладать наитием. О наитии далеко не сразу можно заключить, является ли оно нелепым или ценным. Часто правильная оценка возможна лишь путем исследования. Нередко забывают, что наитие присоединяется к углубленному размышлению, правда, далеко не всегда в момент размышления, но потом, как вспышка памяти, как гром при ясном небе. При размышлении мы приходим по длинным рядам представлений, сочетавшимся в нашей памяти, мы их противопоставляем, сравниваем, разнообразно группируем. При этом могут внезапно появиться ассоциации, которых в запасах памяти, по крайней мере в сознательной форме, как-будто не было, так как не все члены комплекса представлений нам ясны. Так подготовляется почва для интуитивно возникающей идеи, для наития. Разгадывание загадок и тому подобное, а также многие игры основаны на упражнении способности к творческому размышлению, которое и разрешается наитием. Высоким смыслом проникнуты не только детские игры, но игра вообще. Каждый случай разумного наития указывает на некоторое знание дела. Способность к наитию ничуть не ослабляется придельным изучением предмета и ознакомлением с «мелочами»; она скорее получает при этом большую ценность. Наши великие художники и ученые в большинстве отличались большим прилежанием, подчас даже педантизмом в кажущихся мелочах. Свободный полет ума на самом деле тормозится отнюдь не знанием и исследованием, но замыканием в застывшие правила буквоедством, догматикой, т. е. тем, что является как раз противоположностью индуктивному исследованию и истинной науке. Если мы хотим не только дать нашим ученикам знание и умение, но и воспитать в них творческие способности, мы прежде всего должны их приучить к размышлению. Дело не в шаблонном, механическом, заученном, бессвязно нагроможденном знании, но во вдумчивом усвоении.

Почему Зауербрух ссылается на Креля (Krehl), — трудно понять. В упомянутом Зауербрухом докладе (Munch. Med. Woch., 1926, № 38) Крель говорит об интуиции: «Гораздо больше людей ее себе приписывают, чем имеют в действительности. Очень ведь удобно не тратить времени па обстоятельное исследование больных, но делать смелые априористические заключения на основании одного лишь взгляда. Я это считаю самым негодным приемом». В другом месте Крель присоединяется к Гельмгольцу, считающему созерцание (Anschauung) особою формою познания. Он однако признает в медицине необходимым подвергать наблюдаемые у больного процессы анализу рассудка и тогда, когда они поняты интуитивно. Гельмгольц в указанном месте своего доклада, озаглавленного «Предчувствие Гёте будущих естественно-научных идей», говорит, главным образом, о художественном созерцании, которое действует «без размышления, без духовного усилия, мгновенно, лишь только на нас повлияло соответствующее чувственное впечатление». Он однако подчеркивает, что созерцание не свободно от воздействия опыта, который всегда сводится к мыслительным процессам. В особенности о таких положениях, когда требуется быстрота действия, — о чем говорит как раз Зауербрух, — Гельмгольц справедливо замечает, что понимание опасности здесь основано не на потрясающих ощущениях органов чувств, но исключительно на суждении, опирающемся на прежний опыт. Во время научной работы, продолжает Гельмгольц, первая идея открытия может возникнуть, как и при художественном созерцании, внезапно, как предчувствие новых закономерностей, в большинстве случаев дело сводится к внезапному открытию неизвестных дотоле сходных черт в некоторых группах явлений. По поводу гётевского открытия позвоночной структуры черепа Гельмгольц высказывается так: «Иногда может притти на помощь благоприятная случайность, которая открывает неизвестную зависимость, но едва ли такою случайностью воспользуется тот, кто не накопил у себя ранее достаточный материал воззрений, необходимых для получения убеждения в правильности возникшего предположения. Рассказ Гёте об открытии им позвоночной структуры черепа при случайной находке развалившегося овечьего черепа на пляже Лидо близ Венеции кажется мне типичным для открытий подобного рода».

Впрочем нужно удивляться, что Гельмгольц не упоминает о том, что именно при глубоком размышлении и вникании бесспорно появляются внезапные моменты наития, и это опять-таки доказывает, что при неожиданных идеях, постижениях, — другими словами, при созерцании — мыслительному процессу принадлежит важная роль.

В другом месте («Мышление в медицине») Гельмгольц но поводу проблемы интуиции говорит: «Доказательством того, что вновь открытые идеи не ограничиваются объединением поверхностных подобий, но что они являются результатом глубокого проникновения в связь целого, может служить лишь полная приложимость этих идей до конца: доказательством, например, верности вновь открытого закона природы может быть совпадение его с фактами.» Далее, Гельмгольц не без сарказма указывает на ненадежность наития при научных исследованиях. «Среди великого множества подобных «наитий», конечно, может оказаться и несколько таких идей, которые в конце концов окажутся наполовину или даже совсем правильными: ведь нужно же особое искусство, чтобы всегда отгадывать неверно». Он предостерегает врачей от беспочвенного умозрения и приглашает их итти дальше по пути естествознания, разрушившего догматизм прежних медицинских школ.

Но зачем же сравнивать врачебный глаз с молниеносной интуицией гения? В практике все ведь сводится лишь к тому, чтобы врач, опираясь на пережитый опыт, распознавал на лету некоторые образные группировки признаков. При целом ряде картин болезни это сравнительно нетрудно. Но этот врачебный глаз может всегда обмануть, если первое впечатление не проверяется подробным исследованием. Тут я подхожу вплотную к сомнительности рассуждений Зауербруха. Клиническая подготовка должна заключаться в обучении студентов добросовестному и тщательнейшему исследованию больных и умению вдумчиво использовать обнаруженные симптомы для диагноза: при этом студентов нужно приучать добывать все, что может быть добыто посредством простейших методов, без приборов, начиная с выражения лица и кончая мельчайшим пятнышком кожи; а затем уже учащиеся должны уметь, в случае надобности, проверить и расширить полученный результат при помощи специальных исследований, которыми они должны владеть в совершенстве Только таким путем студент-медик может выработать у себя надежный врачебный глаз. Если он от природы обладает соответственной даровитостью, — тем лучше. Задачею клиники не может быть натаскивание рутинеров, которые иной раз с наскоку и попадут в верную точку, но гораздо чаще будут основательно промахиваться. Ведь главное значение «наития» заключается в его правильности, а последняя зависит от даровитости и опытности, притом — большой опытности. Поэтому плодотворная интуиция — дело мастера. «Geselle, wer was kann. Meister, wer was ersann», [2] говорит поговорка. Но никто не начинает свою профессию мастером. Лишь отдельным гениям дано родиться мастерами.

Чрезмерно высокая оценка интуитивной диагностики по сравнению с индуктивной оставила бы слишком много места субъективизму, другими словами, произволу, капризу врача; кроме того, подобное выдвигание интуиции содействовало бы прославлению известных знахарей, которые хвалятся именно хорошим врожденным «глазом». Это, впрочем, предвидит и сам Зауербрух.

Если принять предложения Зауербруха, то «наш народ получит снова хороших врачей, а в этом имеется большая нужда». Пускай же нам наконец покажут хорошего врача прошлого времени, которого так часто поминают. Тот ли это, который утопал в догматизме и книжной премудрости своего времени? Тот ли, который по пульсу думал судить о жизненной силе? Тот ли, который лечил на основании беспринципного эмпиризма? Или это тот, кто принципиально боролся со всеми симптомами болезни, при лихорадке применял противолихорадочные, при жаре — мешок со льдом, при болях — морфий, при дифтерии смазывание глотки ляписом, кто еще не усматривал в проявлениях болезней защитительных реакций организма, кто понятия не имел ни о диэтетике, ни о физиотерапии, ни о влиянии психики? Кто уход за больным предоставлял сиделке? Кто по clavus’y и globus’у и по разным неясным нервным симптомам ставил диагноз истерии? Кто распознавал легочный туберкулез лишь в далеко зашедших случаях и не знал об его излечимости? Кто ничего почти не понимал в инфекционных болезнях, кто резюмировал свои диагнозы брюшных заболеваний выражением: aliquid in abdomine? Кто ничего не знал о клиническом течении сифилиса, о функциональной диагностике, об эндокринных заболеваниях? Кто носил при себе кожаную сумку с неизменным пружинным прибором для кровопускания, складным металлическим катетером и шпателем, переносил из дома в дом бактерии, ходил по госпиталю без врачебного халата и заражал рожениц? Врач в старину, правда, наблюдал больного с большей непосредственностью, потому что у него вообще не было другого подхода, но выводы его были ненадежны, обманчивы, к тому же затемнены догматикой. Интуицией прежде занимались гораздо меньше, чем теперь, потому что преподавание было догматическим, опиравшимся на книжную премудрость, В естественно-научную эпоху требования к врачебному умению неимоверно повысились. Диагноз врача подвергается строжайшему контролю, тогда как в прежние времена он в сущности не мог быть проконтролирован. Благодаря современной диагностике, хирургия внедряется все более и более во внутреннюю медицину. О б ъ яснять рост знахарства качественным ухудшением врачей значит глубоко ошибаться. Тут действуют совсем другие причины.

Вернемся к обременению курса «хламом». Правда, нашим студентам приходится много учиться. Но им ведь необходимо настолько ознакомиться со специальными методами, сколько требуется для общей практики. Иначе единство медицины пострадало бы еще в большей мере. Кто бы взял на себя смелость сказать с уверенностью, где граница, за которой начинается второстепенное? Сегодняшняя мелочь может завтра оказаться важной подробностью. Лишь от чисто умозрительного балласта следовало бы оберечь уже и без того достаточно обремененных студентов.

Вызывают критику и некоторые другие досадные утверждения Зауербруха. Так, например, неверно, будто причинная терапия «спасовала». Вообще было всегда неправильно ожидать от определенного вида терапии безусловного успеха во всех случаях. Хорошие клиницисты от этого всегда предостерегали. Терапия не укладывается в систему, всегда будут существовать неизлечимые болезни, мало того, — они вероятно всегда будут составлять ядро внутренней и неврологической практики.

Столь же неверно положение Зауербруха. «Жизненные явления могут быть восприняты у постели больного лишь в качественном отношении. Их нельзя изобразить мерою и числом.» Укажу лишь па то, какое значение имеют измерение и счет при заболеваниях почек, сердца, крови и при сахарной болезни. И разве большая часть врачебных знаний не основана на статистике? Биологические исследования также нередко нуждаются в статистических данных (например, вопрос о распространении зоба), и все наше патолого-биологическое мышление сильно пронизано эмпирическими выводами, добытыми статистическим путем (см. отдел IV).

Вопрос, которому Зауербрух посвятил свой доклад, разрешен уже давно. Уже не раз под влиянием новых естественнонаучных открытий и направлений, пытались ставить медицину на чисто научную почву, и не раз в результате получалась бесплодная догматика. Такова уж судьба гиппократовской клиники и врачебного искусства, что успехи естествознания чреваты для них опасностью. Это кажется парадоксальным, но это вполне естественно. Сказанное мною по этому вопросу в 1910 г. можно с полным правом повторить слово в слово и ныне: с т р о г о-научно-установленная и вполне определенная терапия немыслима. Определенные, научно-обоснованные правила всегда будут относиться лишь к болезненным формам в общем или же к особенно типичным случаям болезни, но никогда непреклонные научные директивы лечения не смогут охватить индивидуальный характер каждого отдельного случая со всеми его вариациями, своеобразным течением и влиянием конституции. И всегда огромную роль будет играть искусство врача, искусство наблюдения, улавливание подходящих моментов, оценки шансов выбора подходящих средств. Там, где искусство не участвует в терапии, она всегда рискует стать догматической, прописной. Лечение не должно односторонне опираться на правила, установленные йа основании того или другого симптома, — нет, оно должно не упускать из виду целокупную картину болезни и самого человека. По догматической терапии узнается как-раз недостаток врачебного таланта, безусловно необходимого в нашем искусстве, по презрению к науке — шарлатанство. На науке и искусстве, в их взаимном дополнении, и зиждется врачебное дело лечения. Крайние направления в медицине предоставляли врачебному искусству то чересчур большое, то чересчур малое поле действия: по одним, врачебная одаренность, врачебный такт должны действовать интуитивно, научные же правила не оказывают влияния; по другим, искусство третируется как басня, как самообман (так, например, смотрит венская школа). Между тем великие врачи, если они даже и были догматиками, были обязаны своим успехом в значительной мере врачебному искусству.

Но, с другой стороны, мы должны несомненно стремиться к тому, чтобы создать терапию научную; мало того, мы должны стараться найти научную формулировку и для индивиду а л ь н ы х различий. Существенными предпосылками научной терапии являются: верность диагноза, понимание причин и сущности болезненных процессов самоисцеления, знание естественного течения болезней и процессов самоисцеления, испытание действительности лечебных средств и критическая оценка опыта у постели больного.

Опасность нынче совсем не там, где ее ищет Зауербрух. Она кроется в пренебрежении строгим индуктивным естественно-научным мышлением и в преобладании поверхностной работы по личному у с м о т р е н и ю. И тут также может спасти гиппократовскнй метод, критический опыт, объективное наблюдение естественного хода болезни с его индивидуальными чертами. Поэтому-то рассуждения Зауербруха очень опасны. Мы не можем научить наших учеников гениальности, но мы должны их приучить к добросовестной, надежной работе и к научному мышлению. В «гениях» в настоящее время недостатка нет, их и без того слишком много. Зауербрух, повидимому, забывает, что наука и методы исследования, преемственно передаваемые студентам, были созданы в большинстве случаев благодаря интуиции светлых умов, и учащиеся в силу этого приучаются продумывать мысли великих ученых и как бы лично переживать ход их открытий.

Он также слишком недооценивает значение твердого знания и умения. Какие ошибочные суждения приходится встречать, например, во многих врачебных экспертизах и свидетельствах, как следствие незнания и недостаточно полного исследования! Что студент в клинике должен «переживать» больных, — это верно. Я это высказал теми же словами 17 лет тому назад и начинаю с этого каждый семестр: так, по всей вероятности, поступает и всякий клиницист. Но слова «это для студента важнее науки и исследования», сказанные авторитетным клиническим хирургом, могут оказаться роковыми. Такие слова могут отравить радость изучения у бескорыстно любознательных студентов, представителей того меньшинства, которое способно загораться и воодушевляться научными проблемами, и толкнуть их в лагерь поверхностных утилитаристов.

II. сущность врачевания.

По сходным с Зауербрухом путям развивает свои мысли Erwin L i е к (Эрвин Лик) в книге: «Врач и его назначение. Мысли еретика». [3] Автор этой книги, известный данцигский хирург, высказывает много верных, хотя, правда, и не новых мыслей и делает это с мужеством убежденности и с глубочайшею искренностью. Он, без сомнения является врачом по призванию и цельным человеком. Его изложению свойственна благодаря этому большая суггестивная сила. С тем большим вниманием следует поэтому заняться его книгой и выяснить, каким путем приходит ее автор к своим ошибочным выводам. Лик (как и Зауербрух) различает врачей и «ученых медиков», понимая под последними людей науки, для которых больной является преимущественно биологическим объектом изучения, а под первыми — практиков, движимых желанием человечески-братски помочь больному. «Ученых медиков» он видит, главным образом, среди университетских преподавателей; идеалом врача представляется ему преимущественно сельский врач. К ученым медикам же относит Лик и некоторых врачей определенно неполноценного типа. Например, он рассказывает об одном гинекологе из небольшого университетского города. Этот врач был блестящим оператором, но без надлежащих показаний оперировал всех поступавших в его клинику. Так. на основании ошибочного диагноза миомы были оперированы 2 беременные — погибло 2 плода и одна из оперированных женщин умерла. Всякий непредубежденный человек скажет по этому поводу, что в этой клинике работа велась ненаучно — производились ненужные операции без достаточных показаний, допускались тяжелые диагностические ошибки и т. п. Но не так рассуждает Лик по его мнению, здесь, именно, и было не врачевание, а научно-медицинское отношение. В заключение к этому случаю Лик говорит следующее: «Медицинское отношение, само собою разумеется, имеет место не в одних только университетских клиниках» и т. д. Он великодушно признает далее, что и среди университетских клиник имеются образцовые учреждения, а среди профессоров — значительное число подлинных врачей. То обстоятельство, что ни один из ассистентов не возражал против поведения своего шефа, о корыстолюбии которого Лин рассказывает точно также ужасающие вещи, он объясняет «ложною почтительностью перед Молохом науки!» О той же университетской клинике Лик сообщает, что исследования (подсчет лейкоцитов, измерения температуры, цифры смертности) намеренно искажались в научных сообщениях. Это мошенничество он точно также ставит в вину науке, медицинскому отношению, и заключает: «Преподавание будущим врачам должны вести врачи, а не медики». Таким образом, те недобросовестные приемы, которые, несомненно, имеют иногда место в сообщениях научных учреждений, автор выставляет как признак научности. Этим он, конечно, впадает — выражаясь мягко — в логическую ошибку. Наука есть искание истины, — лжи и лжецам пет места в ее храме! «Ученый медик», т. е. научный работник, по понятиям Лика, не только бесчестный человек, но и корыстный делец. «Многие больные тонко чувствуют, стремится ли доктор бескорыстно помочь им, или ясе он хочет только заработать деньги, — иными словами, имеют ли они дело с врачом или с ученым медиком». «Над врачеванием издавна тяготеет то проклятие, что в его храмах, на ряду с врачом, имеется медик и па ряду с жрецом — торгаш» (стр. 110). Врач все более вытесняется медиком — не только по причинам экономического порядка, но и вследствие чрезмерно высокой оценки научной деятельности; разносторонний «ученый медик», по мнению Лика, является, в конце концов, научным карьеристом.

Вкрапленные местами биографические данные дают, по моему мнению, объяснение позиции Лика. В студенческие годы его глубока разочаровала клиника внутренних болезней, ибо, после подробного исследования, установления диагноза, дифференциального диагноза, прогноза, о самой терапии говорилось очень мало. Значительно более удовлетворяла его врачебное чувство поликлиника внутренних болезней. Зато хирургическая клиника приводила его в восторг. «Здесь врач действительно нес помощь и исцеление» и т. д. Внутренняя клиника, конечно, не вполне удовлетворяет студентов с практически-техническим подходом. Но она бесспорно стоит в центре врачебного образования; она дает строгую школу, без которой нельзя обойтись ни в одной специальности. Тем не менее автор прав в своем утверждении, что некоторые клиники внутренних болезней — в особенности это наблюдалось в прежнее время — уделяли терапии слишком мало внимания, между тем как на самом деле терапия внутренних болезней является чрезвычайно богатой и многообразной. Но как-раз дальнейшие рассказы Лика из его практики доказывают важность основательного изучения внутренней медицины. Во время его работы в деревне он, несмотря на консилиум с более опытным сельским врачом, не распознал непроходимости кишек. Другой случай: бронхопнеймония и бронхит у ребенка; отхаркивающие не помогают, после обертывания по Приссницу — быстрое выздоровление. А в университете он и не слыхивал об обертываниях по Приссницу! В другом месте автор жалуется, что, будучи студентом, ему не удалось видеть, как измеряют температуру, как ставят клизму и т. п. Тут следует отметить, что студенту при курировании и во время практикантства предоставляется достаточно случаев видеть и, если он желает, то и проделать все эти процедуры. В Берлине в настоящее время читается девять курсов но врачебной технике и уходу за больными, один курс практической медицины внутренних болезней у постели больного и четыре лекции по клинической пропедевтике. К сожалению, студенты большею частью мало интересуются этими предметами. Уже в конце девяностых годов, по моему предложению, один из ассистентов объявил специальный курс по врачебной технике, но курс этот не был прочитан, так как на него записалось слишком мало желающих. Как известно, факультеты требовали вкючения в новый учебный план обязательной практики по уходу за больными уже к предклинических семестрах, но министерство с этим не согласилось. Лик восхваляет дельную постановку исследования больных у одного руководителя хирургической больницы, у которого Лик был ассистентом. Туда была доставлена девушка при явлениях, указывающих на аппендицит. С этим совпадал и диагноз ассистентов. По предложению шефа производится исследование мочи, — в ней оказался гной. Отсюда диагноз: правосторонний пиэлонефрит. В дальнейшем диагноз подтверждается (почему, собственно, «нефрит»?). И этот столь простой дифференциальный диагноз выставляется Ликом как нечто особенное. Ведь это же стоит в разительном противоречии с его презрительнокритическим отношением к дифференциальной диагностике в клинике внутренних болезней. В этом-то и заключается неблагодарное и скучное для многих студентов дело внутренней клиники: в обучении распознаванию сущности заболевания, лежащего в основе страдания больного. Это — необходимая предпосылка врачебной помощи. И поэтому-то для того, чтобы стать «врачом», необходимо быть «ученым медиком». Совершенно верно, есть ученые медики, которые не являются врачами «божьей милостью», но нельзя быть хорошим врачом, не будучи научно-образованным медиком. Неужели же можно считать настоящим врачом того, который лечит во-всю, не распознав действительной сущности болезненного состояния? Лик искажает понятие «медик», выставляя его как бы противоположностью понятию «врач». На самом же деле научная медицина является тем прочным фундаментом, на котором стоит врачевание и без которого оно должно рушиться.

Лик порицает те скоропалительные диагнозы, к которым «в преувеличенной самооценке так склонны молодые врачи». Но почему они не годятся? Исключительно из-за недостатка диагностической подготовки и опытности! Лик справедливо обрушивается на хирургов и гинекологов с односторонним оперативным уклоном. И здесь точно также истинной причиной зла является недостаточность научно-клинического образования. Эти хирурги, о которых говорит Лик, являются плохими врачами, ибо они недостаточно ученые медики; ибо им недостает общего клинического образования; ибо они недостаточно знакомы с внутренней медициной, которая является связующим звеном между специальностями и учит единству человека и связи между частями целого; ибо им незнакома неврология, и они ничего не знают о функциональном приспособлении и выравнивании, о психической картине болезни, о субъективных переживаниях и намерениях больного. Между тем это-то и есть наука. Ибо наука это — искание истины. Надо признать, что такое углубление и расширение понятия клиники допускается не всеми клиницистами, и что имеются клиницисты по внутренним болезням, которые являются лишь специалистами. Но и этот дефект все же еще не исключает научности. От клинициста по внутренним болезням требуется немного в смысле техники, но зато он должен обладать универсальностью.

Совершенно справедливо, что научная работа и техника все больше специализируются. Во всех других науках точно также специализирование все разрастается, универсальность идет на убыль — естественное последствие увеличения и дробления областей знания. Но все же не подлежит сомнению, что универсальность представляет собою более высокую ступень научного знания, чем специализация. И поэтому самым лучшим клиническим преподавателем является тот, кто на ряду со своею частною областью постиг и связь ее с общ им. Выставляя требование: «поменьше науки», Лик и здесь приходит к ошибочному выводу. Нет, — побольше науки, в смысле разносторонности и широты кругозора. Те практические дефекты, которые клеймит Лик, вызваны отнюдь не тем, что люди, о которых он говорит, являются не врачами, а учеными медиками, — нет, они все могут обладать необходимыми для хороших врачей нравственными качествами, — но тем, что они являются односторонними учеными медиками. Что касается той «механизации» врачебного мышления, па которую указывает Лик, то и она обусловливается исключительно тою же недостаточностью научного углубления.

Корнем многих зол, как справедливо подчеркивает Лик, является отсутствие врачебного призвания. У нас, университетских преподавателей, это — одна из постоянных тревог. О, если бы Лик сказал нам, каким средством помочь этому горю! Введение ухода за больными в первые же семестры могло бы многим открыть глаза на то, обладают они врачебным призванием или нет.

В своих выводах Лик не сообщает нам ничего нового. Что одних знаний недостаточно для того, чтобы быть врачом, — это известно каждому университетскому преподавателю. Но высшая школа не может ни стимулировать, ни развивать способности и влечение к врачебной профессии там, где таковые бесследно отсутствуют. Точно также в задачи высшей школы не входит и воспитание в людях врачебных навыков, которые образуются на практике, при непременном условии наличия научной подготовки, некоторых способностей и призвания. Но эта научная подготовка не должна ограничиваться тем, что человек приобрел некоторые разрозненные знания и видел или даже провел известное количество случаев. Целью научной подготовки является углубление студента в изучение причин и связи явлений, на котором, в конечном итоге, основывается понимание явлений болезни и лечения. Отсюда — значение докторских работ. Самостоятельная научная работа, — если только она, действительно, является таковой, — учит врача тому, как добываются познания и закономерность. Очень важно, чтобы изучающий медицину познал основную разницу между тем, что представляется допустимым и вероятным, но только предположительным, и тем, что, путем индуктивного исследования, признано достоверным; важно, чтобы он ознакомился с методикою и источниками ее ошибок, чтобы он заглянул в лабораторию, где вырабатываются научные выводы. Без этого он навсегда останется дилетантом в естественных науках и не сможет ни критически относиться к литературному материалу, ни, вообще, выработать самостоятельные взгляды.

Плодотворное преподавание терапии студентам является делом очень трудным, ибо им еще недостает практических впечатлений и переживаний. Известно, что легче читать терапию слушателям-врачам, чем студентам. Молодые медики обычно ждут от преподавателя точных, по возможности, специфических средств. И когда преподаватель пытается повести их по запутанным тропинкам индивидуальной терапии и показать им то, каким образом должен врач помогать борьбе организма с болезнью, и то, как некоторую часть картины болезни составляет целесообразное сопротивление организма, с которым не надо бороться; если он хочет дать им понять, что дело не в одном только прописывании лекарств, а в уходе, диэтетическом, физическом лечении, регулировании жизненных условий и т. п.; если он старается показать им единство организма, в котором местное влияет на целое и наоборот, — то многие находят это скучным и даже, в своей неудовлетворенности, вовсе покидают аудиторию. Они разочарованы, — так же, как в свои студенческие годы был разочарован Лик в клинике внутренних болезней; ибо терапию он и понимают как формулу: болезнь- лекарство. В этом отношении специальные области дают, конечно, гораздо большее удовлетворение. Несомненно также и то, что многие заботятся, главным образом, об экзамене, на котором, ведь, таких вещей не спрашивают. А потом, в практической работе, они энергично ругают преподавателя, который де ничему не научил их по терапии. Настоящим учителем терапии, ведь, является опыт. Конечно, большое значение имеет и вопрос, умеет ли преподаватель интересно изложить студентам терапевтические проблемы. Преподаватель должен стараться заставить слушателей переживать вместе с больным его болезнь. Но даже в том случае, если он обладает этим даром и не пренебрегает им, он имеет успех лишь у некоторой части слушателей, что зависит от их склонностей, а также от степени их перегрузки и переутомления. Ведь, таких, которых никак и ничем не увлечешь, к сожалению — слишком много. И все более и более убеждаешься в том, что препятствием к «переживанию картины болезни» служит именно недостаточная подготовка по анатомии, физиологии и т. д.

Если Лик отрицает в преподавателях высших школ человечески-врачебные черты, то к этому необходимо добавить, что у студента имеется очень мало случаев увидеть эти черты. Он судит о своем клиническом преподавателе по тому, чему он у него научается, и по тому, что он сам может видеть о правильности его диагнозов, контролируемых течением болезни, операцией, вскрытием и т. д. Студент судит о преподавателе по его научной репутации и по производимому им внешнему впечатлению; а об особенностях его характера студент судит, в немалой степени, по тому, каким экзаменатором он является. На лекции он приходит учиться; грубое обращение преподавателя с больными, конечно, вызывает в слушателе неприязненное и даже неуважительное отношение к нему, а гуманное и ласковое обращение будит личную симпатию, но в остальном подход студента более интеллектуальный, чем эмоциональный. Истинная оценка преподавателя появляется лишь позднее, в больничной палате или уже в собственной практической работе.

Требование, чтобы клинический преподаватель являлся сам настоящим врачом, поддержит всякий. Это разумеется само собой, и противоположное явление встречается гораздо реже, чем это думает Лик. Но точно также само собою разумеется и то, что клинический преподаватель должен стоять на высоте научного знания. Подлинная научность есть и должна быть осью врачевания, она спасает врачевание от рутинного верхоглядства и восстанавливает единство медицины, колеблемое чрезмерным дроблением на специальности. Клиницист должен, прежде всего, обладать универсальностью, иметь широкий взгляд на все отрасли медицины для того, чтобы быть в состоянии разобраться в источниках показания в методах исследования и критически относиться в данным опыта. Ведь, не следует также забывать, что клиники являются исследовательскими учреждениями, в задачу которых входит усовершенствование врачебной науки и врачебного искусства и охранение их от застоя. Именно этого справедливо требуют от клинических учреждений практические врачи. Я лично всегда считал полезным, чтобы медик, желающий заняться клиническим преподаванием, предварительно поработал некоторое время в качестве практического врача. По это не всегда выполнимо, да и не безусловно необходимо. Выставляемое Ликом требование, чтобы такой медик проработал не менее года в качестве сельского врача, совершенно нелепо. Кто не рожден врачом, не станет им и в качестве сельского врача, а человеку, у которого это призвание есть, не нужна такая переходная ступень. Будучи сыном врача, работавшего в маленьком городке, я очень хорошо знаю, как обстоит это дело; приходилось мне работать и в деревне. Эти товарищи, в силу необходимости, являются, конечно, в большинстве случаев, более универсальными, чем врачи больших городов, и должны довольствоваться более простыми лечебными средствами, хотя рентгеновский аппарат и специализация начинают уже проникать и на сельские участки. Во всяком случае, до того, как врач допускается к клинической доцентуре, он уже обладает достаточным практическим опытом клиники, поликлиники или больницы и, таким образом, оказывается вполне в состоянии справиться и с сельской практикой. К тому же, сельские врачи представляют такую же разношерстную массу, как и всякие другие, и выставление Ликом типа сельского врача, в качестве врачебного идеала, представляется весьма неудачным. В задачи высшей школы не входит дрессировка студента для определенного рода практики. Требования Лика низводят врачебное образование с уровня университетского на уровень техникума. Это его предложение не стоит и оспаривать; что получилось бы, если бы оно было еще дополнено предложением регулярного обмена между сельскими врачами и университетскими преподавателями, чтобы они могли также и практически убедиться в задачах академических преподавателей? Они бы тогда, вероятно, пришли к иным выводам, чем Лик.

Но и в практической работе интимные человеческие свойства врача играют значительно меньшую роль, чем это думают и чем это утверждает Лик. Можно даже сказать, что врач очень часто оказывается гораздо большим идеалистом, чем ищущий его помощи больной, который нередко мало ценит и плохо понимает величайшую самоотверженность врача. Больной стремится к тому врачу, об успехах которого ходят рассказы. Больной прославляет умного, умелого, опытного врача. К знаменитому авторитету едут издалека, — но интересуются не его добротой, а только его знаниями. Что касается его душевных качеств, то в лучшем случае больной интересуется вопросом о том, любезен ли врач в обхождении, — очевидно, по слову Гёте: «Мир требует не души, а вежливости!» У знаменитого врача успех получается уже от того суггестивного действия, которое оказывает его имя.

В этом случае врача делает великим его научная слава. Где же граница, отделяющая ученого медика от врача, если, по мнению Лика, врач именно и должен воздействовать на психику? Ведь, и к знахарю больной обращается не за сердечностью. Пожалуй, он смотрит даже презрительно на человека, о котором предполагается, что он одарен вещим знанием. Этот особенный дар больной резко отделяет от его носителя так же, как если бы, напр., дело шло о гадалке или цирковом клоуне. Больной, в своем страдании, жаждет только помощи, независимо от того, в каком сосуде она ему предложена. И он без всякого колебания отстраняет доброго, милого, участливого врача, от которого не получает облегчения, и ставит на его место такого, от которого он ждет помощи, кем бы этот последний ни был. Если бы Лик был прав, то к тем, которые являются по его определению подлинными врачами, стекалось бы наибольшее число больных. Но, как известно, это ни в какой мере не соответствует действительности. Публика, в известной части, даже понятия не имеет о врачебной этике и идеальных чертах врачевания. Предположим, что где-нибудь существует необыкновенно умный «ученый медик», безошибочно распознающий все болезни и знающий средства против каждой из них, — ведь весь свет будет на него молиться даже в том случае, если он морально отрицательный тип, и провозгласит его величайшим врачом, а, ведь, он всего только «ученый медик»!

Всякий университетский преподаватель высоко ценит личность врача и ни один из них, конечно, не относится с пренебрежением к дельному сельскому врачу. Врач должен обладать не только безупречным характером, но и высоким образованием, и сохранение врачебного сословия на этой высоте является делом, в котором насущно заинтересована вся нация. Существенное в личности врача сводится к следующим чертам характера, — добросовестности, чувству ответственности, надежности, верности долгу. Эти черты создадут врачу славу человека, заслуживающего доверия, — при условии, если круг его деятельности таков, что его репутация становится известной. Но как часто личность оценивается ошибочно, в хорошую или в дурную сторону! И, наконец еще: несмотря на все это, врач не получит этого признания, если он не является также и образованным «ученым медиком». И разве свет в этом неправ? Люди ценят врача не за его душу, а за оказанную им помощь, за исцеление!

Даже то измельчание науки, поверхностное многоописание, эпигонство, которые Лик справедливо клеймит, являются следствием научного прогресса. Открываются новые пути познания, новые методы, — и вот целые толпы бросаются на мелкую работу. «Когда короли строят, штукатуры завалены работой». Но в конечном итоге стройка ведь нужна, хотя рядом с солидными фундаментальными камнями лежат и кучи щебня. Поэтому ошибочно отвергать всю работу науки в целом. И безмерным преувеличением без всякой критики является утверждение Лика, будто половина выпускаемых научных работ бесполезна, а другая половина, в огромном большинстве, представляет собою чистейший вздор. Повидимому Лик не имеет никакого понятия, какое количество образованности, труда и жертвенных усилий таится в иной непритязательной исследовательской работе, которая, вероятно, по его оценке, является «бесполезной», ибо не приводит к непосредственно-ощутимым практическим результатам. Да убережется наша немецкая высшая школа от такого банально-утилитарного подхода!

В чем же причина малоценности этих работ? Отчасти, конечно в карьеризме авторов. Но, главным образом, все же в недостаточной талантливости и недостаточной научной подготовке. Но в этом случае они и авторам своим вряд ли полезны. Значительно большая опасность, о которой, однако, Лик не упоминает, заключается в проявляющейся за последнее время кое-где тенденции к писаниям с претенциозным мудрствованием, доходящим в некоторых — правда, немногочисленных — случаях до неудобопонятного набора слов. Лик, вообще, слишком склонен к обобщениям. Одно верно: хороший научный труд должен быть и написан благородным, точным языком.

Взгляд Лика на науку не вполне ясен. Настоящая наука заботится не о непосредственной практической применимости, а о познании истины. Очень часто благодетельные для человечества следствия ее обнаруживаются лишь спустя долгое время, и в достижениях, кажущихся чисто-теоретическими, может оказаться практическая полезность, о какой не помышлял и сам исследователь. Утверждение Лика: «Наука слишком часто дает нам камень вместо хлеба» достаточно выявляет ошибочность его утилитарного подхода. Ведь не дело истинной науки давать хлеб. Рентген при своих физических исследованиях, наверное, первоначально и не думал о медицине. Поэтому медицине нужно такое научное исследование, которое заглядывает далеко вперед, совершенно независимо от того, ведет ли оно к немедленным практическим результатам или нет. Такое чистое естественно-научное исследование вывело врачевание из периода сухой догматики и поставило его на современную высоту, — оно должно оставаться основой врачевания и дальше. И все врачи, — в особенности, те, у которых есть желание способствовать прогрессу врачевания, — должны приобщаться именно к этой научности, которую отнюдь не следует замыкать в рамки одних только чисто-исследовательских институтов. Эксперимент является приэтом неизбежным, ибо разгадать природу можно лишь путем произвольного изменения и создания условий опыта. Для добывания инсулина делались опыты, в которых у собак удаляли поджелудочную железу. Благословенная предохранительная прививка против столбняка, сохранившая в мировую войну тысячи человеческих жизней, была бы невозможна без опытов на морских свинках. Без школы научного наблюдения природы нельзя обойтись и в медицинском образовании. Громадная разница — сказать ли студенту: «то-то и то-то обстоит так-то», или же показать ему, каким образом эта тайна вырвана у природы. «Долой кроличью медицину!» взывает Лик. Но лучше экспериментировать на кролике, чем на больном человеке. Неужели же нам следует производить фармакологические исследовании по методу царицы Клеопатры на людях? Несомненно среди клиницистов и клинической молодежи есть такие, в которых ученый превалирует над врачом, и для которых биологическое искание важнее, чем лечение больных. Среди таких есть нередко люди, давшие врачам обильный материал, которым сами они не воспользовались. Лик заблуждается, полагая, что при замещении клинических кафедр принимаются во внимание лишь научные заслуги. Напротив, большое значение придается, на ряду с личной характеристикой и душевными качествами, также и преподавательским и врачебным способностям, и громадное число заслуженных клинических исследователей не получили кафедры именно по этой причине. То обстоятельство, что и здесь происходят ошибки, вопроса не меняет. Главную свою задачу клиницист должен видеть в обслуживании больного, — под этим мы подписываемся без возражений. Клиницист должен давать толчок к научной работе и руководить ею, но он обязан заниматься в равной мере и своими больными.

Образованием врачей должны ведать врачи, а не «ученые медики», провозглашает подобно Зауэрбруху и Лик. Если ученый медик представляет собою тот сосуд дурных качеств, который рисует Лик, то с этим утверждением приходится согласиться. Правда, нелегко установить, кто именно должен решать, принадлежит ли данное лицо, по классификации Лика, к врачам или же к «ученым медикам». Но одно несомненно: если мы перестанем замещать преподавательские кафедры мастерами науки, то тем самым мы нанесем смертельный удар уважению к врачеванию и к врачам и самым чувствительным образом затормозим прогресс.

Заслуживает внимания позиция Лика в отношении знахарства. Вряд ли приходится сомневаться в том, что большинство знахарей избирает это занятие потому, что, как им известно, оно дает возможность хорошего заработка. Идеальными мотивами руководствуются конечно лишь немногие из них. Тем не менее, Лик утверждает, что больные обращаются к знахарям потому, что врачи являются слишком мало врачами и слишком много «учеными медиками», которые, по Лику, представляются как-раз небескорыстным элементом! Что научная медицина обращает, — хотя и больше, чем прежде, — по все же, очень мало внимания на психическую сторону, между тем как знахари, в большинстве случаев, стремятся именно к воздействию на психику, — с этим нельзя не согласиться. Они даже прямо занимаются именно уловлением душ. Неужели Лик серьезно полагает, что им в большей степени, чем врачам, свойственны необходимые для врачевания личные качества? Здесь, к тому же, играют роль более сложные психологические отношения, которые будут рассмотрены в следующей главе. Люди устремляются туда, где им ловко гарантируют успех. Есть большое число людей, легкомысленно перебегающих от врача к знахарю и обратно, и даже таких, которые, признавая медицину, несмотря на это, признают и знахарство, обращаются при одной болезни к врачу, а при другой — к знахарю, и применяют одновременно предписания того и другого. Если бы школьная медицина открыла верное средство против туберкулеза, все больные бросились бы к врачам, как это было в начале туберкулиновой эры; но если бы какой-нибудь знахарь знал ; безошибочное средство против рака, то к нему обратились бы даже и сами врачи.

Лик высказывает много верных и хороших мыслей, и то освежающее покаянное мужество, с которым он бичует многие явления современности, заслуживает всяческого признания, несмотря на все допущенные преувеличения. Он мужественно и искренно говорит о том, что мы, врачи, должны нести свои знания больным, что мы должны проявлять больше достоинства, не должны навязывать всем свои взгляды и стремиться во что бы то ни стало к учительствованию. К сожалению, однако, в книге Лика преобладают банальности. Лик будоражит читателя, но указывая ему возможного пути к улучшению. Для реформаторской деятельности необходим не только энтузиазм, но и мудрость, и расчет. Тот, кто хочет отделить овец от козлищ, должен, прежде всего, сам уметь правильно разбираться. Все хорошие мысли, высказанные Ликом, обесцениваются демагогическим натравливанием врачей против науки и ее представителей, преподавателей, которым однако врачи, в конечном итоге, обязаны своим образованием.

В вышесказанном я показал, что несовершенства «ученых медиков» (не говоря о моральных недостатках) на самом деле обусловливаются недостаточною научностью, отсутствием у них подлинной учености. Не отворачиваться должны мы от науки, а совершенствоваться в ней и углублять ее! Корни врачебного искусства и всего врачебного дела — в науке. Если врачи откажутся от индуктивного естествознания, то это с неумолимой последовательностью вызовет разложение врачебного сословия. Без научного академического фундамента врачи превратятся в подмастерьев, ремесленников, дельцов, — и тогда-то они, действительно, перестанут быть врачами.

За время войны немецкая наука, следовательно и немецкая медицина потерпели большой урон в своем мировом значении. Почти повсеместно наблюдаются попытки французской и англо-американской медицины вытеснить немецкую и завоевать мировое значение. Тем печальнее тот факт, что два немецких врача выбрасывают лозунг: «спиной к науке!» У ч с и и е обоих этих врачей пагубно и ошибочно. Не «поменьше наук и!», а «п о больше науки!» — конечно, истинной н а у к и. Немецкие врачи, надо надеяться, не последуют за ложными пророками и будут твердо стоять на том, что мы когда-то с увлечением пели: «Vivat academia!»

ДОБАВЛЕНИЕ.

Еще о книге Лика «Врач и его призвание».[4]

Проф. И. Швальбе.

Казалось бы, излишне еще раз останавливаться на работе Лика после того, как ее содержание и руководящие тенденции так полно освещены в предыдущей статье Гольдшейдера. Однако, в писаниях Лика мы имеем не просто надуманную книгу и даже не признания человека, полного противоречий. Совершенно необычный интерес, обнаруженный врачами к рассуждениям данцигского хирурга — (по данным издательства, в 4 месяца разошлось 9 000 экземпляров, — и это в то время, когда раздаются жалобы на плохой тираж ценных медицинских книг!) — по моему мнению, отнюдь не основывается на их внутренней значительности, но имеет симптоматическое значение для настроения и образа мыслей значительной части наших врачей.

Врачи — в особенности начинающие и молодые — также являются детьми нашего века, рожденными под знаком реакции (в индифферентно-историческом, не в политическом смысле слова). Уже давно отовсюду доносятся нам навстречу лозунги: «реформа» и «кризис». Школьная реформа, образовательная реформа, реформа высшей школы, воспитания, брака. Кризис женской добродетели, земельная реформа, реформа исторической науки, мирового хозяйства, уложения о наказаниях, отрицание дарвинизма и т. п. Конечно, почти повсюду речь идет о дальнейшем развитии того, что зародилось уже давно (ведь, даже политические переговоры никогда не совершаются с вечера до утра); все это представляется недавним, только-что возникшим движением лишь для недостаточно дальновидного наблюдателя. Тем не менее, можно считать несомненным, что большинство этих новшеств получило ускоренный темп и более сильное выражение вследствие тех могучих потрясений, какие были вызваны в нашей культурной жизни военными и послевоенными годами.

Для темы, подлежащей нашему рассмотрению, имеет особенно большое значение возникшее за последнее время мнение, будто значение специального знания является сильно переоцененным. При обсуждении школьного преподавания снова и снова подчеркивается, что в этом деле важно не то, чтобы, как в прежнее время, вколотить в голову учащегося как можно больше «образования», — целью преподавания следует считать разностороннее развитие личности. Это умаление значения знания распространяется обычно и на науку. Это наблюдается, напр., в отношении исторических наук при критике «историзма»; это проявляется не меньше и при сравнительной оценке умозрительных и естественных наук, но, в особенности, сказывается это в подчеркивании значения души, иррационального начала, противопоставляемого рациональному, интеллекту. Замечается движение против технизации, против обездушивания нашей жизни. Этому течению соответствует и расцвет оккультизма, спиритизма, антропософии (со включением учения Штейнера), парапсихологии и подобных же враждебных точной науке «учений» и взглядов.

В таких колебаниях нет ничего необычного. Развитие человечества совершается по волнообразным линиям (с различной периодичностью), при более или менее сильных противоположениях (реакции). Ретроспективный взгляд на его историю показывает нам смену классицизма романтизмом, просвещения— полосой религиозности (доходящей до пиэтизма), царизма — республикой советов и т. д. Каждое жизнеспособное движение (обычно) непрерывно нарастает (мода наблюдается не только в области внешности и одежды), доходит до наивысшей точки, опрокидывается и уступает место другому, нередко противоположному движению. Эта закономерность, действующая и в природе («истощение» почвы и оставление ее «под паром» и т. п.), наблюдается в истории культуры всех народов.

Лику, конечно, также известно об этих важных внутренних зависимостях; он даже вкратце касается их в своем предисловии, но в своих критических суждениях «о современной деятельности врача» он почти совершенно не считается с ними. Он выхватывает врачебную деятельность вне ее связи с общей духовной умственной жизнью наших дней и рассматривает ее исключительно со своей личной точки зрения, —- а, именно, с точки зрения практического хирурга,—не пытаясь исторически осмыслить наблюдаемые им явления. В своем исследовании он не признает ни причинной, ни условной связи. Правильные в основе мысли нередко оказываются высказанными уже до него, а свои соответствующие единичные наблюдения он недопустимо обобщает. Па каждом шагу в его книге можно было бы его окликнуть словами Мефистофеля: «Но как же в болтовне своей ты горячо преувеличил!»

Однако нас спросят: каким же образом при таком строгом приговоре объясняете вы себе тот огромный успех, о котором свидетельствует тираж книги? В ответ на этот несомненно обоснованный вопрос я повторяю: этот успех до некоторой степени коренится в настроении значительной части врачей.

У многих врачей точно также имеется склонность отойти от прежних оценок науки и знания, ибо наука как-будто не оправдала тех больших надежд, которые возлагались на практическое ее использование. Так, бактериология, в частности в отношении профилактики и терапии, во многом не достигла поставленных целей. «Эра бактериологии» миновала, так называемая борьба «врача против бактериолога» (О. Розенбах, 1903) закончилась победой первого. Но и весь остальной арсенал терапии, как физической, так и лекарственной, не привел к тем результатам, каких в понятном оптимизме можно было ожидать. Отсюда — разочарование за разочарованием. Прибавьте к этому ограничение поля профессиональной деятельности, создавшееся в результате расцвета знахарства, присоединившиеся житейские тяготы, вызванные войной и инфляцией. Подобное состояние духа является благоприятной готовой почвой для критики, — даже для резкой критики. Последняя обычно направлена против «некоторых» — не против самого читателя. Если, к тому же, высказываемые взгляды преподнесены, как у Лика, в выразительной форме, живо и темпераментно, с похвальной прямотой, то они легко увлекают многих — с этим можно сравнить влияние ораторов в народных собраниях, в частности, говорящих на политические и экономические темы.

«Ну, — возразят мне, — а хвалебная критика компетентных специалистов? Ни один из них не разобрал книгу Лика так детально и подробно, как это сделал Гольдшейдер. Все критики высказали лишь более или менее общие впечатления, свои чувства. Приэтом, понятно, легко одерживает перевес признание достоинства книги, в особенности, честность ее намерений и стремление автора что-то улучшить. Но, на ряду с этим, почти ни один из рецензентов не умолчал и о слабых сторонах книги.

Хис, например, находит (Kl. W., 1927, № 1), что книгу эту следует читать с осторожностью. «Автор часто ломится в раскрытые двери. Увлекаемый собственным темпераментом, он рисует картины, не соответствующие действительности. Он рассматривает врачебную жизнь в резком, по однобоком освещении». Клемперер (Klemperer) полагает, что читателям его журнала («Therapie der Gegenwart») будет не вполне ясно, почему Лик называет свои мысли еретическими: они вполне соответствуют гиппократо-парацельсовскому направлению. Оп считает необходимым подчеркнуть ту сознательную односторонность, с которой Лик обрушивает все грехи на «ученого медика», изображая его в настоящем кривом зеркало».

Это «кривое зеркало» исчерпывающе показано в статье Гольдшейдера. Гонигманн (Honigmann) в своем разборе книги Лика в № 24 журнала «Der praktische Arzt» указывает на то, что разделение на «врачей» и «ученых медиков» предложено уже 20 лет тому назад Швенингером (Schweninger) в его книге «Врач». Но необходимо отметить, что это разделение, поскольку оно вообще оправдано, установлено еще гораздо раньше. Я особенно отмечаю изданную 50 лет тому назад книгу Билль-рота (Billroth) «О преподавании и изучении медицинских наук» (представляющую еще и поныне неисчерпаемую сокровищницу для всех, интересующихся вопросами медицинского преподавания). Судя по приведенной им библиографии, Лик, к сожалению, не знал об этой книге или пренебрег ею, иначе он воздержался бы, по крайней мере, от значительной части суждений, высказанных им на эту тему, или уж во всяком случае облек их в совершенно иную форму.

Что касается суждений Лика о «кроличьей медицине», то здесь имеют силу те общие замечания, которые приведены мною выше относительно превалирования духовных течений и смены культурных эпох. Без «кроличьей медицины» мы бы никогда не имели ни бактериологии и тех основ, которые она дает для предупреждения и лечения инфекционных заболеваний, ни экспериментальной фармакологии и хемотерапии, ни вообще значительной части современной медицины. Конечно, во многих— слишком многих! —работах и сообщениях, вышедших из наших клиник и больниц, лабораторная медицина доходила до досадных преувеличений. Но было бы большим несчастьем, если бы нам удалось, как этого желает Лик, освободиться от «проклятой кроличьей медицины».«И если бы, вообще, врачебная наука стала развиваться в том направлении, которое так желанно для Лика с его антипатией к медицинской науке и к ее академическим представителям, то, выражаясь в его же тоне, врачи быстро опустились бы до уровня средневековых цырюльников, резавших грыжи и снимавших катаракты. И снова по поводу этих суждений Лика приходят на память слова Мефистофеля: «Ты только презирай и разум и науку, — ведь ими человек всего сильней!»

Здесь, кстати, разберем следующую фразу, которую Лик печатает курсивом: «От будущего (!) преподавателя высшей школы следовало бы требовать удостоверения в том, что он в течение года занимался сельской практикой». Каким образом это требование (даже если бы оно было разумно) может быть осуществлено в действительности, — это, вероятно, навеки останется секретом Лика. Другая, тоже курсивом напечатанная мысль: «Сельский врач воплощает для меня и поныне старый идеал нашей профессии» представляется столь же преувеличенной, как, напр., взгляд на сельского жителя как на идеал гражданина. И какие следствия вытекают, по мнению Лика, из этих утверждений?

В предисловии к своей книге Лик отмечает, что существует лишь один извечный, неизменный во времени ответ на вопрос, что составляет задачу врача, а именно: «лечение больного человека». Другая задача врача — предупреждение болезней — очевидно, недостаточно глубоко внедрена в сознании хирурга Лика. Этому соответствует и его отношение к тому, что он называет «опеканием», а также к социальному законодательству. Его лапидарная фраза: «Современное социальное обеспечение представляет собою скорее культивирование болезней, чем охрану здоровья» показывает, до каких преувеличений доходит Лик даже при рассмотрении одной из крупнейших задач общественного здравоохранения и врачебной деятельности.

Рассуждения о необходимости «духовной связи между врачом и больным», поскольку они справедливы, не представляют, конечно, ничего нового. Суждения, высказанные по этому вопросу двадцать лет тому назад Швенингером, известны самому Лику. Более давние, более обстоятельные и общеприменимые работы, напр., итальянского профессора Угетти (Ughetti)«Zwischen Aerztenund Klienten», нем. перевод G. Galli, со вступительной статьей проф. Mante-gazza, изд. Braumuller’a, Вена 1899) и д-ра Ф.Шольца (Fr. Scholz, «Von Aerzten und Patienten», Мюнхен, 1-е изд. в 1899, 4-е изд. — в 1914 г.) могли бы показать Лику, как разрешается эта задача без предвзятости и в соответствии с действительностью. По поводу требования Лика: «Истинный,врач должен браться за лечение больного лишь тогда, когда между ним и ищущим его помощи прочно (?) установлены определенные отношения» — можно написать целые томы. В этой главе Лик также непрерывно обрушивается на «ученых медиков». Душевная связь между врачом и пациентами не может преподаваться в университете, а зависит, в конечном итоге, от индивидуальности обеих сторон. И сами клинические преподаватели не составляют исключения из этого общего правила. Когда я был студентом (43 года тому назад), руководителями обеих внутренних клиник в Берлине были Ф р е р и к с (Frerichs) и Л е й д е н (Leyden). Первый бывал нередко груб в своем цинизме, Лейден же представлял собою положительно воплощение гуманности и нежнейшего внимания к психике больного. И студенты подпадали под влияние либо первого, либо второго, в зависимости от собственного предрасположения. Но, разумеется, личный пример профессора и его преподавание не должны считаться безразличными и в этом направлении.

Суждения Лика об «обездушивании врачебного дела» должны оцениваться под углом зрения общего духа времени (см. выше): врачебная деятельность подвержена влиянию своей эпохи в не меньшей степени, чем, напр., религиозность. То же относится и к рассуждениям о «преобладании техники». Правда, странным кажется, что об этом скорбит как раз хирург, представитель дисциплины, одна из опорных точек которой лежит и должна лежать в области техники.

Сетования на «современный научный уклон» были уже подробно рассмотрены в статье Гольдшейдера. Нас уже не может изумить, что критика Лика по поводу перепроизводства литературы возглавляется, с обычным для него преувеличением, фразою «одна половина этих работ излишня, а другая в большинстве своем чистейшая чепуха». Чтобы не оказаться несправедливым, следовало бы подумать о том, что и этот непорядок является в сущности «гипертрофией добродетели»: многописание объясняется сильнейшею потребностью немцев в изучении, исследовании и литературном общении; это многописание царит в не меньшей мере и в других областях, кроме медицинской, совершенно так же, как пресловутая немецкая страсть к образованию обществ и ферейнов.

Критикуя «засилие специалистов», Лик, так же как и авторы, высказывавшиеся в том же смысле до него, совершенно упускает из виду неизбежность такого хода развития во всей нашей культурной жизни. Чем дальше углубляется исследование, тем больше захватывает оно отдельных вопросов; такое же разделение труда обнаруживается и в практической жизни. Скажем для примера: в прежнее время рубашка изготовлялась дома, руками самой хозяйки из льна, собранного с ее же поля, ею же сотканного и переработанного в полотно. Сколько рабочих занято в наши дни для получения того же готового продукта? А разве врачебная специализация не служит благу больных? Разве мы не знаем, что участие специалистов нередко чрезвычайно помогает постановке диагноза и лечению болезней? Что специалист, с другой стороны, не должен быть лишен необходимых познаний об общем организме больного, об этом говорилось достаточно.

Все, сказанное до сих пор, относится и к последней главе «О знахарстве»: кое-что из высказанного в ней — правильно, в большей своей части это — повторение сказанного ранее; многое безмерно преувеличено, в особенности там, где Лик попадает на своего излюбленного конька, на тему о врачах и «ученых медиках». «Над врачеванием издавна тяготеет то проклятие, что в его храмах, рядом со священнослужителем, — торгаш». Но разве этот упрек Лика не относится в равной мере и ко всякой другой профессии? Или Лик полагает, что, напр., в храмах правосудия восседают одни лишь священнослужители? Лик прав, когда он предостерегает против преувеличенной оценки санитарного просвещения; но в своем безмерном озлоблении против «недели народного здравия» он договаривается до такой (выделенной курсивом) фразы: «Эти тенденции явятся когда-нибудь правдивым документом, свидетельством низкого уровня нашей культуры». В заключение критического разбора книги Лика (его, конечно, можно бы еще во многом продолжить) я рассмотрю утверждение его: «Мы должны считаться с двумя фактами. Ценность врача не определяется государственным дипломом. Среди знахарей встречаются врачи, среди ученых медиков (!) — знахари. В каждом враче имеется нечто от знахаря».

Этим подходом Лика к знахарству, вероятно, в немалой степени вызвано следующее замечание проф. К е р ш е п ш т е й н е р a (Kerschensteiner) в его статье о книге Лика (М. m. W. 1926, № 48): «Нельзя замалчивать, что эта книга в руках профанов может превратиться в грозную опасность для всей врачебной профессии». В самом деле, не подлежит никакому сомнению, что брошюра Лика станет надолго настольной книгой для всех противников медицинской науки («школьной медицины») и ее представителей. Уже мы имеем выступления д-ра Мозеса (Moses) в рейхстаге и г-жи К у н е р т (Kunert) в тот же день в прусском лапдтаге: оба, высказываясь в защиту знахарства, базировались, главным образом, на книге Лика («одного из известнейших у нас, в Германии, врачей»). [5] В качестве другого примера я могу привести № 1 журнала «Biologisclie Heilkunst», равно как и многочисленные хвалебные (еще бы!) отзывы в газетах.

Но не меньший вред может принести «еретическое писание» Лика среди врачей и, в особенности, среди подрастающей смены. В том «оскудении врачебного мышления», на которое как раз сетует Лик, мы должны видеть одну из причин необычайно широкого и быстрого распространения его брошюры. Это оскудение наблюдается не только у той части молодых врачей, которым в годы войны не удалось получить полного медицинского образования. Значительно пострадал научный уровень и многих других врачей как от столь осуждаемого «фабричного способа» работы врачей больничных касс, так и от других достаточно уж освещенных обстоятельств. Каждому редактору медицинского журнала приходится, к сожалению, все снова и снова убеждаться в том, что часть врачей в целях своего усовершенствования при помощи медицинской литературы предпочтительно ограничивается просмотром рефератов и кратких отчетов, приучающих к поверхностности. Между тем, в действительности, основательная проработка хорошей (хотя бы и теоретической) научной статьи неизмеримо более плодотворна для врачебного мышления и врачебной практики, чем «штудирование» целой сонпи более или менее недостаточных извлечений. [6] Эта антипатия к истинному медицинскому знанию найдет себе поощрение в книге Лика. Нельзя рассчитывать на то, что врачи - читатели этой книги сами разберут, что в ней верно и что ошибочно. Помешать, по мере возможности, дальнейшему распространению того вреда, который уже несомненно принесла книга Лика, — такова цель статьи Гольдшейдера и моего к ней добавления. Смею надеяться, что цель эта на благо нашей науки и нашей деятельности будет достигнута.

III. СУЩНОСТЬ ЗНАХАРСТВА И ВРАЧЕБНОЙ НАУКИ.

Обращение к знахарям имеет следующие причины.

1. Антипатия и недоверие к научной медицине вообще. Есть много людей, предубежденных против научной медицины вообще, даже в отношении тех областей, где она дает несомненные результаты, наир., оспопрививания. Эти люди ставят медицине в упрек то, что она прописывает яды, разрушает идеально-составленные от природы соки (напр., посредством оспопрививания), отрицает или пренебрегает лечением силами природы, производит опыты над людьми и животными, изучает больных, находит их интересными, но не исцеляет и т. п.

Другие же, не высказывая, собственно, принципиальных сомнений, выдвигают бессилие научной медицины в деле лечения и ссылаются при этом на такие случаи, когда врачи лечили, повидимому, безрезультатно, а знахари якобы добились исцеления.

Очень распространено мнение, что научная медицина являет собою нечто незавершенное именно потому, что она — наука, и разработка ее непрерывно продолжается, между тем как некоторые ненаучные, кустарные методы представляют собою законченное здание. Так, гомеопатия имеет много приверженцев именно потому, что она не предается научным исследованиям, а, напротив, являет собою отграниченную систему, хотя научно и обоснованную, но завершенную. Вожди гомеопатии благоразумно уклоняются от научных дискуссий. Те исследователи, которые стремятся к научному обоснованию и дальнейшей разработке гомеопатии, являются в действительности ее величайшими врагами.

Многих людей отталкивает то обстоятельство, что в науке слишком силен взгляд на человеческий организм, как на объект анатомического изучения, как на животное, физическое тело, живой труп, и слишком слабо представление о нем, как о чувствующем и одухотворенном существе, - между тем, как они-то сами прежде всего чувствуют, ощущают болезнь, замечают ее влияние на психику. Они не находят мостика между своим чувствованием и ощущением и направленными исключительно на физическую сторону приемами научной медицины. Их отталкивает чисто-механический взгляд на грудь и сердце, являющееся в их представлении местонахождением души, и на пульс, являющийся выражением жизненной силы. Гомеопатия и другие ненаучные методы ставят во главе лечения жалобы больного, ощущения его, т. е. именно то, что больному всего ближе.

2. Гомеопатия и большинство знахарских методов отказываются от применения ядовитых, вредных или считающихся таковыми средств.

3. Значительное число болезненных состояний остается не-излеченными. Это и является, несомненно, важнейшею из причин. Если бы успехи научной медицины наблюдались при всех заболеваниях, то отвернувшихся от нее было бы лишь немного. Ибо больной ищет помощи везде и всякими способами, и успешное лечение опрокинуло бы большинство выставляемых возражений.

4. Решающим обстоятельством при выборе врача является вера в лечебную силу его предписаний. Она обусловливает уверенность в успешном результате, которая действует успокаивающим и убаюкивающим образом на чувство и мысль. Сомнение рождает беспокойство, т. е. психические раздражения, которые вызывают депрессию или нервное возбуждение с его последствиями. Эту веру нельзя внедрить насильно. Условия ее возникновения темны, корни — глубоки. Наука также требует веры, иначе она бы не воспринималась и не могла, бы действовать на массы. Вера есть возникающее на основании чувства или размышления убеждение человека в справедливости того, что ему сказано. Если научный врач прав, или о нем известно, что он всегда прав и правильно лечит, — больной ему верит. Бывает, что больной верит врачу чувством, — что вызывается личностью врача и зависит от отношения к нему больного. Вера является существенным моментом и в знахарстве. Она большею частью вызывается многочисленными, часто нелепыми россказнями, которые, передаваясь из уст в уста, становятся все более и более чудесными. Она вызывается и рекламой, которую научная медицина, в огромном большинстве случаев, отвергает. Врачи неповинны в восхвалениях фабрик, изготовляющих химические препараты, бандажных мастерских и т. п. Наконец, иные прибегают к знахарской помощи на авось, сознавая ее вздорность, — а вдруг тут что-то есть? К тому же она ведь безвредна и, в большинстве случаев, дешева.

Но чем же объяснить, что так часто вера в знахарство более распространена, чем вера в науку? Причиною этого является отчасти то недоверие к науке, по поводу которого я уже высказал некоторые соображения.

Наука не есть нечто завершенное, она находится в непрестанном развитии. Ведь часто приходится слышать, что наука не может проникнуть во все тайны, что она всегда останется неполной, что наши знания несовершенны, частичны. Наука не в состоянии ответить на многие вопросы, касающиеся жизни, возникновения и исчезновения живых организмов, взаимоотношения духа и тела, мироздания, неба, погоды, внутренности земного шара и т. п. Так неужели же та наука, которой неизвестны существеннейшие стороны жизни и окружающего нас мира, которая не может объяснить с достоверностью происхождения многих болезней, которая, например, не уверена в сущности таких обыденных болезней как ревматизм, — неужели же эта наука заслуживает такого безусловного доверия, чтоб ей можно было слепо доверить здоровье и жизнь? Там, где кончается знание, начинается вера, к которой мы охотно прибегаем, чтобы заглушить наши сомнения. «Есть много тайн и на земле и в небе, что и не снились школьным мудрецам».

Вера как-будто способна открывать новые источники познания. Ведь, и мы привыкли во многие вещи верить, не будучи в состоянии объяснить их себе. Врачебная наука прямо требует, чтобы мы принимали на веру многое, чего она объяснить не может, напр., лечебное действие некоторых индифферентных ванн и т. п. К этому присоединяется еще и то, что в науке многое спорно, и что наука нередко заблуждалась. Между учеными идет взаимная борьба. То считается, что вся сила, дескать, в бактериях, — предрасположение не имеет никакого значения. Потом очень скоро оказывается иначе: главное — предрасположение, одни бактерии ничего не могут и т. д. В отдельных случаях болезни врачи противоречат друг другу и самим себе.

Отсюда недалеко до вывода, что как загадка жизни, так и загадка болезни для науки неразрешима, а потому приходится верить в сверхъестественные взаимодействия и силы. Поэтому то обстоятельство, что наука не может дать объяснение успехам знахарства, что последние отчасти противоречат науке, не является еще основанием для того, чтобы не верить в эти успехи— ведь наука не в состоянии ответить на многие — и как-раз на основные — жизненные вопросы.

От научной медицины человек точно так же требует невозможного, как и от науки вообще. Не удовлетворяясь даже величайшими открытиями, он желает знать: «откуда все происходит». Так, он требует, чтобы всевозможные болезни были объяснимы и излечимы. И так как многое остается сокрытым от науки, то вера в сверхъестественное переносится и в область медицины. Почему не допустить, что знахарю присущи сверхъестественные или даже естественные, но еще неизвестные силы: дар провидения, исце ляющая способность и т. п., тайные средства, секрет приготовления которых известен только ему и т. п.? С большим или меньшим совершенством науку можно изучить. Но прирожденному дару научиться невозможно, он подобен силам природы, в нем есть нечто божественное. Объяснить его нельзя, в него можно только верить.

Здоровому легко критиковать. В тисках же болезни и мучительного сомнения над всем превалирует чувство.

Некоторые знахари требуют от своих пациентов веры даже в чудеса (вера в «глаз», манипуляции с отрезанными волосами и т. п.). Почему бы и нет? «Чудо — любимое дитя веры». При диагнозе, поставленном иррационально, можно ждать и иррационального излечения. Credo quia absurdum. «Верую, потому что это нелепо». Чем дальше отходит терапия от доступных пониманию явлений природы, тем сильнее вера в чудесное (солнечные капли, съедобное электричество, «христианская наука» американцев и т. п.). Напрасно думают, что люди, которые некогда верили в ведьм и сжигали их на кострах, в наши дни совершенно перевелись. Их осталось очень много, — изменилась лишь форма их изуверства. Даже люди с высшим образованием, интеллигенты, отнюдь не пренебрегают верой в чудеса знахарства.

Хотя мы пытались в вышеизложенном дать общее психологическое объяснение вере в преимущества знахарства перед наукою, однако не подлежит никакому сомнению, что условием такой веры является прежде всего некоторая ограниченность, неспособная к критическому отношению. А последняя — как всего лучше известно нам, врачам, — встречается у людей всех состояний настолько часто, что распространенность веры в чудеса знахарства является вполне понятной. Тем не менее было бы ошибочно видеть корни почитания знахарства исключительно в человеческой глупости.

Вера в ненаучное, кустарное лечение обусловливается, далее, тем обстоятельством, что такое лечение сильнее захватывает психику больного. В моей статье «Болезнь и человек» (Zschr. fur diat. Ther. 1922, 26) я писал о субъективности больного следующее: «Для сознания больного болезнь— это прежде всего то, что он в ней чувствует и ощущает. Что последнее не всегда соответствует действительному состоянию больного, — понятно без объяснений. Это субъективное состояние настолько мало соответствует действительному положению дела, что больной именно от врача стремится узнать, в чем же состоит его болезнь. Действие болезненного состояния на сознание больного осуществляется следующим образом:

a) Больной переживает ощущения и неприятные чувства, которые обусловлены болезненными изменениями. Сюда относятся боли, парэстезии, ощущения холода и жара, разнообразнейшие ощущения со стороны глубокой и висцеральной чувствительности, чувство тошноты, головокружение, слабость, разбитость, отсутствие аппетита и т. д., болезненные ощущения со стороны органов внешних чувств (шум в ушах и т. п.).

b) Сознание больного подвергается изменениям под влиянием настроений, аффектов (страх и т. п.), состояния помрачения.

c) Больной, при помощи органов чувств, воспринимает изменения в форме, строении и функциях своего тела: опухоль, изменение окраски, ненормальное опорожнение кишечника и другие выделения, двигательные расстройства, измерение температуры и т. д.

d) К этому комплексу ощущений, чувств, восприятий и изменений сознания присоединяется представление, которое возникает у больного о его страдании. Смотря по образованию больного, его умственным наклонностям, темпераменту и познаниям, это представление больного о его болезни бывает различным по объему и яркости. Далее, чтение, воспоминания о подобных заболеваниях у знакомых или у самого себя, поведение окружающих и, наконец, поведение самого врача делают это представление больного об его болезни еще более ясным и определенным или дают ему особое направление.

е) Этот комплекс представлений, понятно, ведет к тревожным размышлениям о шансах на излечение, о возможных последствиях для профессиональной работы, заработка, положения семьи, к мыслям о смерти и т. п., а таким путем и к новым аффектам, настроениям, волнениям, висцеральным ощущениям, бессоннице и т. п.

Приэтом следует отметить, что эти ощущения распространяются не только на самые болезненные явления, но и на все то, что стоит в связи с болезнью, лечением и уходом; так, сюда относятся, напр., длительное содержание в постели и его мучительность, болезненные врачебные процедуры и т. п.

Эта совокупность болезненных переживаний со всеми их аффективными и интеллектуальными осложнениями представляет собою более или менее сложный психологический комплекс, который никоим образом не является отображением подлинных болезненных биологических процессов, ибо человек не обладает таким внутренним органом, при помощи которого он мог бы их наблюдать; но для сознания больного эта совокупность переживаний и являет собою самую болезнь. Через этот комплекс больной приходит к восприятию, к осознанию своей болезни, и по нему судит он и о дальнейшем ходе последней».

Я назвал этот комплекс «аутопластической» картиной болезни. Последняя, при суждении больного о его болезненном состоянии, имеет для него решающее значение даже там, где эта аутопластическая картина болезни заключает в себе множество ошибок. Недостаток логики в этой картине нередко приводит нас в изумление. Но для больного она заключает в себе подлинность переживания. Необходимо различать аффективную и интеллектуальную сторону аутопластической картины. Бывает так, что ощущение и чувствование оказываются сохраненными, между тем как комплекс представлений нарушен и ослаблен, так как последний заключает в себе, сверх того, связанные с чувствованием представления, опасения, заботы и т. п. К этому присоединяется и то, что интеллектуальная работа с своей стороны оказывает действие на чувственное переживание. Ибо хотя последнее и вызывается физическими причинами, но оно обусловлено также и психологическими моментами, и сила его зависит от степени внимания, душевной чувствительности, отвлекаемости.

С излечением болезни обычно (но не всегда) основательнейшим образом устраняется и аутопластическая картина болезни. Но как обстоит дело при заболеваниях хронических, трудно или вовсе не излечимых, ухудшающихся? Врач должен уяснить себе, что он постоянно, хотя и непроизвольно лечит одновременно и аутопластическую картину. Он должен всегда — в особенности при оценке терапевтических успехов — считаться с изменчивостью аутопластической картины, с ее подверженностью всяким влияниям, а также и с ее ошибочностью.

Как психический комплекс, аутопластическая картина болезни представляет собою открытое поле для всяких психических влияний, откуда бы они ни исходили. Этим объясняется столь частый успех таких методов лечения, которым нельзя приписать физиологического основания. Комплекс болезненных представлений легковерного пациента является подходящею почвою для триумфов разнообразнейших знахарских приемов. Опасность чрезмерно психологического лечения заключается в том, что приэтом на лечение самого патологического состояния обращается недостаточно внимания и нередко упускаются благоприятные условия. Научный врач ставит во главу угла лечение болезни, а вместе с нею лечит и больного,— ненаучные же врачеватели, из каких бы принципов они ни исходили, воздействуют только на аутопластическую картину и, на ряду с этим, либо вовсе не лечат действительного патологического состояния, либо проделывают лишь видимость его лечения: иногда, правда, они проводят общее гигиеническое лечение, которое может быть правильным или неправильным.

Научная медицина зачастую обращает слишком мало внимания на аутопластическую картину болезни. Правда, мы говорим о психическом воздействии, о внушении, о лечении всего человека в целом. Но обычно мы упускаем из виду или жe недостаточно учитываем то, что аутопластическая картина, являющаяся переживанием больного, равносильна объективной картине болезни, составляющей переживание врача; для больного же аутопластическая картина и составляет именно самую картину болезни. О воздействии на аутопластическую картину студенту почти ничего не говорится,—это предоставляется индивидуальной одаренности и уменью каждого отдельного врача. Последний действует в этом направлении тем успешнее, чем лучше он умеет вживаться в субъективные ощущения больного. В последнее время, правда, много говорят о психическом лечении, но оно распадается на различные методы и оказывается монополией особых специалистов.

Очень большое значение имеют успокаивающие разъяснения и возбуждение надежды, — этой лучшей помощницы врача. Надежда имеет первостепенную важность во всех тех хронических состояниях, при которых соучастие больного в лечении является необходимым условием для улучшения болезни или для сохранения и продолжения жизни. Таковы, напр., заболевания сердца, почек, легких, нервной системы, некоторые болезни обмена веществ и т. д. Надежда создает подъем воли, она возбуждает жизненную энергию и может даже, воздействуя на впечатлительную нервную систему, вызывать объективное улучшение. Больной всегда стремится к тому врачу, который подает ему надежду, а к тому, который его обескураживает, он поворачивается спиной, убеждая себя, что этот врач просто не умеет ему помочь, — такова уже природа человека, что он охотно дает себя обмануть, если этот обман ему приятен. Если бы мы не имели иллюзий, мы впали бы в убийственный пессимизм. «Тьмы низких истин нам дороже нас возвышающий обман!» Наше ощущение счастья основывается в значительной степени на иллюзиях, наше мироощущение включает множество самообманов. Часто врачи, пускаясь в излишние научные разъяснения наличных органических изменений, забывают, что то самое, что для медика составляет науку, является для профана предметом ужаса или отвращения. Хорошо, что большинство процессов в нашем теле — и как-раз вегетативные и висцеральные нами почти не ощущается. Зачем жестоко срывать перед глазами больного тог флер, которым сама природа окутывает важнейшие и священнейшие процессы? Такою демонстративною научностью можно лишь ухудшить, углубить и зафиксировать аутопластическую картину. Несомненно также, что неблагоприятное влияние на аутопластическую картину может оказывать и столь излюбленное в наше время популярно-медицинское просвещение широких народных масс, — на это совершенно верно указывают Лик и Швальбе (D. m. W., 1927, № 1). Научная медицина несомненно ошибается, полагая, что таким путем она привлекает к себе больше приверженцев, — между тем как от этого лишь глубже внедряется аутопластическая картина, с которою врачу потом труднее справиться. Чем больше больной узнает о своем теле, тем хуже для неге. Ведь известно же нам, что нет худшего пациента, чем больной врач.

Точная современная диагностика может выгодно повлиять на аутопластическую картину там, где диагноз оказывается благоприятнее бывших у больного опасений, — напр., когда больной узнает, что подозреваемое им на основании болей в области груди легочное или сердечное заболевание на самом деле не существует и т. д. Но диагноз может оказать и обратное действие, когда он устанавливает начинающееся органическое изменение, о котором больной еще не знает, т. е. именно в тех случаях, которые являются наивысшим торжеством тонкой диагностики. Психологически это можно уравновесить, убеждая больного, что такое именно раннее распознавание обеспечивает излечение. Во всяком случае, здесь перед нами та пропасть, которая лежит между наукою и субъективным переживанием болезни. Сознательно рассуждающий больной будет испытывать к науке благодарность, несознательный будет ее ненавидеть и проклинать, в особенности, если психическое потрясение не компенсировано излечением.

Научные врачи обращают слишком ничтожное внимание на волевую область и не пытаются на нее влиять. Здесь однако не место вдаваться в более подробное обсуждение этого вопроса.

Часто врачи лишаются возможности влиять на больного потому, что они слишком мало вникают в его субъективные жалобы. Почти всегда в учебниках и при преподавании описывается лишь так называемая объективная картина болезни, т. е. то, что воспринял исследовавший больного врач; можно даже сказать, что введение более тонкой диагностики отодвинуло на задний план жалобы больного, ибо оценка этих последних не представляется уже столь важной для диагноза. Вообще господствует некое величественное пренебрежение к «голому субъективизму» страдающего человека. Это печально и ошибочно, — более того, это ненаучно, ибо, как сказано выше, аутопластическая картина болезни является существенной составной частью картины болезни вообще, и пренебрежение ею — недостаток врачебного познания. Я всегда убеждал своих слушателей внимательно прислушиваться к жалобам больных и таким путем вживаться в их состояние.

Для воздействия на аутопластическую картину очень важно, чтобы врач тщательно занимался больным. Сюда относятся старательное исследование и вдумчивая готовность на всемерную врачебную помощь. Больной чувствует, что беглое исследование с одним только последующим прописыванием рецепта еще не есть врачебная помощь, и это не располагает его в пользу научной медицины. Поэтому деятельность больничных касс в ее теперешней форме в сильнейшей степени дискредитирует научную медицину, — в этом Лик также прав, но каждый из нас это уже давно знает. Практика наших больничных касс является насмешкой над научной медициной и катастрофически подрывает репутацию последней.

Психическое воздействие с терапевтическою целью на аутопластическую картину далеко не ограничивается прекращением болей и жалоб. Явно улучшены или ухудшены могут быть субъективное чувство работоспособности, а —- через воздействие на аффективную сторону и волю — и объективная работоспособность, сон, аппетит, отсюда и питание, вес тела, разнообразная секреторная деятельность, двигательные расстройства и т. п.

В виду того, что больной судит о своем страдании по субъективному представлению о нем, он не может понять и того, целесообразны ли, научны ли применяемые средства. Об этом он судит по результатам и руководствуется своим доверием к тому, кто его лечит. Правда, диагностические и терапевтические приемы врачевателей нередко представляются настолько иррациональными, что, казалось бы, верить в них может лишь неспособный критически мыслить глупец. Б большинстве случаев к знахарям и обращаются именно несознательные люди, — но не только они одни. Подход к пауке, кат; я уже говорил, даже среди сознательных людом бывает различен. Если Зауербрух (см. выше) высказывает взгляд, будто на ряду с научным познаванием существует еще и чувственное, то не приходится удивляться, если мы наталкиваемся на такое представление даже у образованных не-врачей, в особенности, если наука оказалась бессильна им помочь. К этому присоединяется еще и невозможность установить абсолютную границу иррационального, — то, что представляется иррациональным, зависит в значительной степени от индивидуальной оценки. Один старый аристократ рассказывал мне о том, как он лечился у известного знахаря от хронических головных болей. Ои верил в заочный диагноз этого знахаря, поставленный на основании письма и носового платка, и следовал его предписаниям, несмотря на. их безрезультатность; но, когда знахарь рекомендовал ему втирать в голову французское шампанское, он потерял к нему доверие: это показалось ему уж слишком глупым — «шампанское пьют, а не втирают в голову».

Было бы совершенно ошибочно делать из сказанного тот вывод, что надо лишь воздействовать на аутопластическую картину, а каким образом этого достигнуть, — совершенно безразлично. Нет, на первом плане стоят установление действительного состояния (д и а г н о з) и осн о ванная на этом рациональная терапия. Только таким путем устанавливаются правильные лечебные меры и устраняется опасность упустить момент для своевременной подачи помощи. Лечение одной лишь аутопластической картины в тех случаях, где мы не имеем дела с одной только истерией, превращает больного в жертву фантастических спекуляций или даже сознательного шарлатанства. Знахарство нередко занимается уловлением душ, давая безответственные обещания. О том, что в аутопластической картине является ошибочным и вводящим в заблуждение, я уже подробно говорил выше. Поэтому врачебное лечение не может пользоваться такой фармакологией, которая опирается исключительно на. субъективное переживание больного (гомеопатия).

Удивительнее всего в вопросе знахарства то, что как-раз в настоящее время, когда успехи медицины в области как диагностики, так и терапии достигли благодаря естествознанию совершенно исключительной, но сравнению с прошлым, высоты, знахарство особенно высоко подняло голову; это представляется поучительным примером, насколько сильно расходится больной е врачом в своем подходе к врачебной науке. При рассмотрении этого явления нельзя отмахнуться простым указанием на то, что в наши дни вообще очень усилилась тяга ко всему мистическому (оккультизм и т. п.). Еще более ошибочно искать, подобно Зауербруху и Лику, причину этого в том, будто современные врачи, по сравнению с врачами прошлых времен, стали объективно менее ценными. Важным фактором является все растущее могущество рекламы: несомненно, некоторая доля вины лежит и на газетной прессе. Тем не менее, это отнюдь не разрешает вопроса. Мы стоим здесь перед более глубокими психологическими факторами.

а) Точный научный диагноз (рентгеновский снимок и т. п.) может, как уже сказано выше, очень благоприятно влиять на аутопластическую картину, если он показывает, что жалобы больного лишены основания, или же, что результат исследования по крайней мере, более благоприятен, чем опасался больной. Однако гораздо чаще происходит обратное. Все оказывается разоблаченным, обнаруживаются даже такие изменения, которые представляются — вообще или, по крайней мере, до норы до времени — не имеющими значения. У больных, узнавших о ненормальностях своего организма, появляются та же безнадежность и тот же терапевтический нигилизм, каким в свое время были заражены врачи под влиянием патологической анатомии. Даже там, где врач не все говорит больному, последний узнает достаточно много. Знание отнимает у больного надежду и веру, — а ведь человек так любит самообман. Ранний диагноз, являющийся для науки торжеством, нередко означает для больного полное отчаяние.

Далее, более точные знания о болезни изменяют отношение больного к терапии. Возьмем для примера случай сердечного заболевания. Аутопластическая картина сердечного больного под влиянием лечения улучшилась, больной доволен и благодарен. Но рентгеновское исследование показывает, что расширение сердца или аорты осталось без изменения, — жестокое разочарование! 1) прежнее время больной довольствовался улучшением своего самочувствия, и врач мог честно укреплять его в этом; теперь и больной, и врач требуют анатомического улучшения! Напрасно врач утешает больного, что важна не одна только анатомическая сторона, — больной возражает: «но ведь ты определяешь болезнь по анатомическим признакам!» Дальнейшим следствием является крушение веры больного в действие лечения и даже веры в собственные ощущения и переживания, и он приходит к безнадежному выводу: если мне и лучше или если даже я чувствую себя здоровым, — этого в действительности ведь нет!

Ь) Современное технологическое развитие диагностики, по представлению больного, обесценивает и оттесняет на задний план личное искусство врача. Поскольку врач может распознавать болезни при помощи изощренности своих чувств: зрения, слуха, осязания, — это действует на больного как личное искусство, окутанное чарами таинственного. Чем больше в помощь врачу выступает машина, да еще такая, которую врач не сам приводит в действие, тем больше колеблется уважение к его личным способностям. В различных институтах проделываются исследования, — очень точные и тонкие исследования, — и бумаги с добытыми данными направляются к лечащему врачу, который их и рассматривает. Несколько лет тому назад какой-то субъект прислал мне из другого города по почте пачку листков с данными лабораторных исследований и с запросом, довольно ли мне этого, или же необходимо еще и личное его присутствие для консультации. Больной, познакомившись с методом коллективной диагностики, убеждается, что врачу приходится обращаться к другим, — значит, он уже не обладает способностью единолично исследовать больного и судить о его состоянии.

На самом же деле теперь все стало более точным и более верным. Прежде врач говорил больному: «ты еще болен сифилисом», или же: «ты излечен». В этом была доля невежества, но это импонировало: значит, врач умел это видеть. Теперь у врача есть возможность точного знания, — но не у него самого, а у лаборатории, которая сообщает об этом врачу. И больной хотя и знает, что это исследование является громаднейшим достижением, но уже не приписывает этого искусству врача, — «в этом нет ничего личного, это же делает лаборатория!»

Больные дивятся рентгеновскому просвечиванию, а также понимают, хотя и не вполне ясно, что толкование снимка составляет искусство, требующее знаний и опыта. И все-таки они думают: у врача перед глазами снимок, и он просто-напросто читает по нему как по книге. В этом нет никакого таинственного мастерства, это, в конце концов, может сделать и обслуживающая аппарат фельдшерица. Более того, — теперь специалист рентгенолог присылает иногда врачу одновременно с пластинкой и свое описание и объяснение полученных результатов. Прежде врач ставил диагноз язвы желудка при помощи своего личного искусства, причем нередко ошибался. В наши дни он этого диагноза, уже не может поставить, это делает за него рентгенолог, это делает за него лаборатория. Они устанавливают верно и точно: язва сидит там-то, на такой-то глубине и кровоточит, хотя больной этого даже и не чувствует. Но ведь все это безлично, это коллективный диагноз! Врач больше ничего не понимает, за него работает машина, — он, так сказать, лишь передает больному результаты чужого исследования. Это началось уже с введения термометра. Прежде врач объявлял больному, повышена ли температура или нет; теперь это говорит врачу сам больной или сиделка, определяя это повышение в десятых градуса. Прибор, с которым может обращаться любой профан, работает лучше, чем врач; да последний и вообще-то вряд ли может теперь определить без прибора наличие повышенной температуры. Всякому стало видно, как осуществляется медицинское искусство, как происходит распознавание болезней. В этом нет более никакой тайны. Все это стало теперь очень точно, но -— это же машина!

Один из моих больных отказался оплатить сделанное мною рентгеновское исследование; он-де согласен заплатить за аппаратуру и технику, но ведь я-то сам ничего не делал, только смотрел на пластинку, — в этом нет особой работы, это относится ко всему исследованию.

Таким образом становится ясно, что применение естественно научных средств срывает покров с таинственного, с чудесного и лишает былого ореола личное искусство врача. Напротив, знахарь представляется несознательным людям человеком, у которого все личное, который обладает особым даром и силой, позволяющими ему не только распознавать болезни, но и делать это с импонирующею достоверностью! О том, что все это — лишь пустая болтовня, больной судить не может.

В числе аргументов в пользу знахарства приводится, что среди знахарей бывали и выдающиеся личности, которые даже обогатили школьную медицину (напр., Приссниц, Гессинг), и что, с другой стороны, были и врачи, которые выходили за рамки школьной медицины. Тот факт, что встречаются люди с оригинальным умом и врачебным талантом, не имеющие государственного диплома, не подлежит спору. Но это отнюдь не подлежит и обобщению. Едва ли все-таки можно доверить свое здоровье людям, лишенным медицинского образования, как бы талантливы эти люди ни были. Что касается Приссница, то он появился в такое время, когда медицина носила еще резко выраженный догматический характер, игнорировавший физические методы лечения. Современная научная медицина так универсальна и так мало стеснена систематикой, что знахарь, подобный Приссницу, с подлинно новыми и плодотворными идеями теперь вряд ли даже и мыслим. Фактически знахарство уже давно не выдвигало из своей среды ни одного значительного ума. Бесплоден был за последнее десятилетие и так называемый естественный метод лечения (Naturheilkunde); достижения в этой области также исходят от научной медицины. Даже воздушной ванной мы обязаны ей, ибо JI а м а н н (Lahmann) был все же врачом, хотя и предпочитавшим диэтетические и физические методы лечения. «Врачующие силами природы» (Naturheilkundige) применяют диэтетико-физические методы, которые большею частью заимствованы у научной медицины, что неизвестно большинству даже образованной публики! Впрочем, нужно признать, что внешкольные врачеватели, как медики, так и не-медики, неоднократно влияли, как дрожжи, на школьную медицину, у которой нельзя отрицать некоторой наклонности к застойному догматизму. Правда, в настоящее время, когда, в сущности, не существует больше обособленных медицинских школ, эта опасность стала меньше, чем в прошлом, но, все же, она еще не устранена. Точно также и индуктивный период в естествознании, в стремлении к преувеличенной точности, нередко приводили к мнению, будто существует лишь то, что может быть доказано наукой, и игнорировал те данные опыта, к которым он не умел подойти.

Физической терапии пришлось бороться с сильным противодействием школьной медицины, и, в общем, она еще и поныне не пользуется достаточным вниманием со стороны некоторых клиницистов. Последним следовало бы понять, что всякий клинический догматизм всегда играет в руку знахарству. Химический уклон мышления в терапии является почему-то более излюбленным, чем физический.

Терапия основывается на опыте. Стремление научной медицины дать опыту научное обоснование — законно и справедливо. Если опыт достаточно достоверен, то мы признаем его даже в том случае, если ему еще нет научного объяснения. Если же опыт еще не достоверен, то мы тем более будет требовать научного обоснования, которое окажет нам большую помощь при исследовании данных опыта. Но было бы догматизмом не признавать опыта только потому, что мы не находим — или как будто еще не нашли — ему научного объяснения. Это легко может привести к тому, что желающие дать своему опыту права гражданства постараются обрядить его в фиктивную научную оболочку.

Уже давно делаются усердные попытки научного обоснования и углубления бальнеологии. Это совершенно понятно с научной точки зрения, это говорит о научном подходе современных бальнеологов и может дать уточнение показаний для бальнеологического лечения. Я однако не думаю, чтобы это повысило посещаемость курортов. Возможно даже, что научное исследование поколеблет веру в целительные силы вырывающихся из недр земли лечебных источников. Уже в том, что стали преувеличенно много говорить об осмотическом действии растворенных солей, крылась опасность для курортов, ибо растворы солей можно ведь приготовлять в любом месте. Что же будет, если окажется, что нельзя научно установить разницу между натуральными водами и синтезированными, между питьем их прямо из источников или же — из разосланных по всему свету бутылок?

Подлинно научная терапия очень трудно достижима, до некоторой степени даже неосуществима уже вследствие конституциональных и психических факторов. Так ли уж безусловно необходимо стремиться к тому, чтобы при помощи весьма сомнительных научных исследований придавать сугубую убедительность несомненному врачебному опыту? Если больной получил облегчение, он об этом не спрашивает.

Точно также и терапевтические достижения кажутся как будто уменьшившимися в результате прогресса научной диагностики, хотя на самом деле они значительно возросли. Они только измеряются другой меркой. Вследствие того, что мы ныне устанавливаем как анатомически, так и функционально самые незначительные изменения, нам гораздо труднее добиться полного излечения. На зло самому себе научный врач все еще находит какие-нибудь дефекты даже тогда, когда больной чувствует себя уже здоровым. Для больного это может оказаться благодеянием и уберечь его от возврата или затяжки заболевания. Легочное, почечное или сердечное заболевание в прежнее время объявлялось в периоды относительного здоровья излеченным, раз ни больной, ни врач ничего особенного уже не находили. В наши же дни что-нибудь всегда еще находят. Люди с повышенным кровяным давлением нередко ничего не ощущают, однако «точное» исследование обнаруживает, что этот больной, чувствующий себя здоровым, никогда здоровым но будет. Так научная медицина сама уничтожает свои терапевтические успехи. Права ли она приэтом? И да, и нет. Права, — потому что честная наука (а истинная наука всегда честна) заботится о существе дела, а не о людском одобрении, II вместе с тем не права, ибо совершенный медицинский диагноз включает в себя также и аутопластическую картину, а, кроме того, ему надлежит установить не только наличие отклонений от так называемой нормы, но и то, носят ли эти отклонения характер болезни, заслуживают ли они внимания и в какой мере.

Тот факт, что прогресс науки и техники на самом деле повышает врачебные возможности, умаляя, вместе с тем, престиж личного искусства отдельного врача, является законом, который изменить невозможно. По он же объясняет и противоречие между прогрессом научной медицины с одной стороны и ростом знахарства — с другой.

с) Современная гласность является причиной того, что широкая публика узнает много больше, чем следует, о действительных и мнимых успехах врачебной науки и техники. Вследствие повсеместно наблюдаемого повышения научной продукции стремительно возникает одно новшество за другим, научные споры и разногласия врачей становятся достоянием широкой гласности. Слух об открытии нового противоракового средства уже не производит никакого впечатления. Новые методы лечения опубликовываются и опровергаются подобие интервью с политическими деятелями. Публика читает о конгрессах и заседаниях, в которых лечебные средства предлагаются, критикуются, отвергаются; успехи дискредитируются, post hoc по propter hoc и т. д. Публика постоянно слышит об усовершенствовании врачей, ибо последние едва поспевают за успехами науки. Так, значит, врачи сильно отстают? Все это делается очень корректно и научно, но доверие к врачебной науке от этого не повышается. Больной достаточно часто узнает, что достигшая столь высокого развития диагностика дает однако и противоречивые данные, что отдельные врачи по-разному истолковывают рентгеновские снимки, что Вассермановская реакция дает иногда противоречивые результаты и т. д. Ведущаяся лихорадочным темпом популяризация медицины дает слишком много отрывочных сведений по патологии и терапии и тем самым создает множество недоразумений и воспитывает опасное полузнание, а это, в свою очередь, усиливает травлю, которая ведется против научной медицины.

d) Несмотря на все достижения науки, многие заболевания остаются, однако, неизлеченными, и в силу приведенных выше причин (применение иного мерила) таких заболеваний ныне как будто даже больше, чем прежде. Публика разочарована, — новая наука так много наобещала, возбудила столько надежд, вызвала так много шума! К этому присоединяются частые все-таки диагностические ошибки и противоречия, а между тем как раз в диагнозе врачи должны выгодно отличаться от знахарей.

e) Наконец, далеко не маловажным моментом является современная пролетаризация врача.

Таким образом, необходимо ясно осознать, что научный прогресс не в состоянии ни искоренить, ни ограничить знахарство, и что для объяснения этого явления нет надобности допускать, будто объективные достоинства врачей понизились или же глупость обывателя усилилась. Тем не менее, можно думать, что чрезвычайные достижения научной терапии в конце концов усилят тягу к ней больных.

С другой стороны, успехи терапии, к сожалению, вероятно, так же мало повысят престиж отдельного врача, как и успехи диагностики. Прививая оспу, врач осуществляет врачебное дело исключительной ценности. Тем не менее, никто не ставит оспопрививание так высоко, а видит в нем лишь самую простую механическую процедуру. Предположим, что научному исследованию удастся найти специфические средства или другие способы лечения рака, туберкулеза и др. болезней: можно с уверенностью предсказать, что после короткого периода энтузиазма применение этих средств будет цениться не выше, чем прививка оспы. Если эти методы лечения окажутся невыполнимыми для отдельного врача и потребуют помещения больных в особые заведения, то на долю врача останется лишь направление больных в такие учреждения. Правда, суждению врача будет подлежать вопрос о том, в каких случаях данные способы лечения показаны и в каких — нет. Но, вероятно, для этого тотчас же возникнет новая специальность. Чем больше народится специфических средств, тем проще и трафаретнее покажется больному роль врача приэтом. Таким образом прогресс терапии будет, вероятно, не усиливать, а ослаблять представление об индивидуальном искусстве врача, и последнему, как это наблюдается уже и теперь, придется проявляться преимущественно в неизлечимых случаях.

Конечно, и тогда «на вербе не вырастут груши», как не росли они и в пору расцвета бактериологии. В те времена, когда открытия сыпались как из рога изобилия, наши товарищи — бактериологи говорили нам, интернистам: «Декомпенсированные пороки сердца и болезни почек мы предоставляем вам, — все остальное подлежит нашему ведению». Для внутренней медицины наступал кризис, тем более, что учения о предрасположении и конституции были как бы упразднены. Это — поучительный пример того, насколько научный прогресс грозит врачу обесценением. Жрецы «точной» науки обнаружили слишком упрощенное представление о медицине, уподобившись в этом отношении чрезмерно прямолинейным физиологам былых времен, а также отдельным исследователям наших дней.

Большой вред приносят уже и теперь искусству врачевания патентованные средства, выпускаемые химическими фабриками в жутком, притом все возрастающем, количестве. Рецепт кажется больному проявлением индивидуального творчества врача, свидетельством того, что врач, на основании своего искусства и опыта, специально для данного случая что-то придумал и скомбинировал. Фабричный же препарат представляется ему товаром, он открыто рекомендуется в газетных объявлениях, он снабжен фабричным указанием, как и от каких болезней его следует применять. Он не отмечен ничем личным, индивидуальным, и не обладает суггестивной силой. Я не отрицаю того, что часть этих средств полезна и что нельзя повернуть вспять колесо времени. Но каждое новое патентованное средство является новым толчком, подрывающим личный авторитет врача и его искусства.

Что же следует предпринять для борьбы с растущим засильем знахарства?

1. Одно средство неумолимо вытекает из всего вышесказанного: необходимо способствовать прогрессу научной медицины, ибо больной обращается туда, где ему маячит успех. Итак, за прогресс науки и врачебного искусства, хотя бы это и было связано с понижением индивидуальной ценности врача! Именно врач, в том смысле, как это понимает Лик, — врач, стремящийся не к личной пользе, а к пользе человечества, должен стоять за науку.

2. И другое средство вытекает столь же неизбежно: надо совершенствовать познания и способности врачей не потому, чтобы они были хуже прежних врачей, а потому, что предъявляемые к ним требования непрерывно повышаются, идя рука об руку с прогрессивным развитием современной медицины. При-этом, однако, в высшей степени важно, чтобы при господстве аппаратной диагностики врач не утратил искусства личного исследован и я, но, наоборот, изощрил бы его. Необходимо кинуть клиническим преподавателям предостерегающий лозунг, чтобы, в чрезмерном увлечении точными методами, они не забывали научать своих учеников пользоваться простыми, не нуждающимися в аппаратах методами исследования и не пренебрегали развитием врачебного чутья. Клинический преподаватель, который ставит лабораторию и рентгеновский аппарат выше постели больного, — не клиницист, а лишь специалист.

Врач должен стараться проделывать лично необходимые более точные исследования (мочи, крови, кровяного давления, желудочного сока, кала, мокроты).

3. Врач должен тщательно исследовать больных и ставить верные диагнозы, собирать подробный анамнез, учитывать окружающую больного обстановку, внимательно прислушиваться к субъективным жалобам, обращать внимание на психику (аутопластическую картину болезни) и, вообще, возможно углубленнее заниматься каждым больным. Qui bene diagnoscit, bene curat. Нельзя быть хорошим врачом, не будучи хорошим медицинским работником.

4. Что касается терапии, то клиницистам следует помнить, что полная определенность и точность в терапии никогда не будут достигнуты, что закономерная физиолого-химическая терапия является, как всегда говорил Лейден (Leyden), невозможностью. Представители новейшего, чрезмерно «точного» направления этого никак не могут понять. Они хотели бы клинику перенести в лабораторию и кто-то однажды даже изрек, что Лейденской «школе» пора положить конец.

В большинстве случаев, впрочем, юные горячие головы, фанатики «точности», впоследствии возвращаются к гппдокра-тизму. Вспомним Вундерлиха (Wunderlich), который хотел-было вывести рациональную терапию из физиологии, а, в конце концов, стал сторонником взгляда, что врачебная терапия должна примкнуть к «лечению силами природы» (Naturheilung), поучительный пример! Врачи должны вступать в свою практическую деятельность в убеждении, что в центре терапии должно стоять естественное стремление организма к излечению, что терапия не должна этому мешать и что мы не смеем предписывать организму новые законы. Врач должен знать, что без деятельного содействия самого организма мы ничего не можем от него добиться; что всякое вмешательство насилует его биологическую реакцию, даже если дело идет лишь о расширении структуры; что каждая процедура, — будь то хотя бы лишь укол в кожу, — действует как раздражитель, которому организм тем или иным способом сопротивляется. Я считаю, что врачебная деятельность в духе гиппократизма является действительным средством, чтобы привлечь симпатии к школьной медицине. Для этого следует: содействовать организму в его естественном стремлении к излечению, иначе говоря, применять подлинно биологическое лечение, соблюдать осторожность в назначении так называемых специфических средств, не допускать мысли, будто можно уничтожить болезнь без содействия самого организма, экономно обращаться с медикаментами, приобрести основательные познания об их вредных действиях, обращать должное внимание на общее самочувствие, конституцию, психику, предпочитать простые и естественные предписания, использовать должным образом диэте-тику и физические методы лечения, учитывать совокупность житейских условий больного и окружающей его обстановки, добросовестно и тщательно заботиться об уходе. Настоятельно необходимо, чтобы молодые врачи получали гораздо более основательную — и, прежде всего, более практическую — подготовку по диэтетике и физической терапии, чем это практикуется ныне. Рекомендую по этому вопросу очень дельную статью Тобиаса (Tobias)[7].

Многим врачам справедливо ставят в упрек их полипрагматизм, чрезмерную лечебную предприимчивость, чрезвычайное обилие предписаний, избыток физиотерапевтической аппаратуры.

Перегружать организм раздражениями, не давая ему времени для их переработки, — ненаучно. Очень печально также и то, что иные врачи необдуманно применяют каждое выброшенное на рынок средство, не дожидаясь испытания его пригодности. Такие врачи действуют на пользу химической промышленности, а косвенно и знахарства, и во вред — репутации научной медицины.

Соблюдение указанных требований не уничтожит знахарства, но расширит круг друзей школьной медицины.

Я сомневаюсь, чтобы можно было многого достигнуть посредством народного просвещения и законодательных мер против знахарства. Последние представляются мне наиболее действительными, поскольку дело касается борьбы с распространением инфекционных болезней. В остальном я далек от желания вмешиваться в происходящие по этому вопросу совещания.

Выше я неоднократно касался отношений врача к естествознанию, к опыту и к врачебному искусству. В заключение рассмотрим основательно, в связи с этим, особенности медицинского мышления.

Для каждого, кто хотя бы мимоходом интересовался этим вопросом, ясно, что медицинское мышление тяготеет к двум полюсам: к естествознанию и к врачеванию, и что естественнонаучным мышлением не вполне исчерпывается мышление врачебное.

В своем известном докладе «Мышление в медицине»[8]Гельмгольц (Helmholtz) ограничился тем, что выделил индуктивное мышление как основу мышления медицинского, ибо он боролся с систематикой и догматизмом отжившей уже эпохи в медицине, оказавшейся побежденною естественно-научными методами исследования. Он писал, как в старину в преувеличенной оценке дедуктивного метода люди гнались за ложным идеалом научности. Он призывал врачей продолжать линию индуктивного естественно-научного метода, мышления; лишь после того как путем индукции найдены основания для закономерности, можно приступать к дедуктивным тезисам, которые однако требуют постоянной проверки путем объективного наблюдения. Для врача важно лишь искание истины, ибо для него решающим моментом является фактический успех. Выводы из догматического тезиса, основанного не на индуктивном исследовании, а лишь на отвлеченном мышлении, т. е. на спекуляции, не могут считаться естественно-научными истинами.

В то время, в которое жил Гельмгольц, он мог удовольствоваться вышесказанным. Мы же должны итти дальше. Медицинское мышление не исчерпывается индуктивно-естественнонаучным, оно должно быть дополнено специально-врачебною установкою. Разница ясна: естествоиспытатель рассматривает биологические процессы как таковые, врач же рассматривает их под углом зрения болезни и ее устранения; он старается извлечь из них практическое применение; его мышление является прикладным естественнонаучным мышлением. Для такого утилитарного подхода, очень далекого от чистого естествоиспытания, индуктивного мышления недостаточно. Такой подход нуждается в особых методах мышления, которые неизбежно должны отличаться от методов точного исследования. Но, хотя эта противоположность понятна сама собою, тем не менее клиника не всегда сознавала это; в некоторой своей части она, в чрезмерной переоценке значения точных методов для медицины, так же односторонне била мимо цели, как это делала до нее систематика в оценке доктрины в деле врачевания. Задача врача в отношении диагноза, прогноза и терапии основана, в совокупности своей, на проникновении в патологические процессы. Те правила и те общие представления, которые мы составляем себе о болезненном процессе для своего практического вмешательства, должны основываться исключительно на наблюдении над самим процессом болезни. Однако, как ни азбучно, казалось бы, это правило, все же, против него грешили не мало. Проникновение в болезненный процесс в наше время отнюдь не достигается одними лишь индуктивными методами исследования (патологическая анатомия, экспериментальная патология); ведь больной-то человек индуктивному экспериментальному исследованию почти вовсе подвергнут быть не может. Поэтому, в действительности, распознавание патологических явлений у человека в значительной мере основывается на клиническом опыте и на умозаключениях, выведенных из опыта же. Сама по себе болезнь, как биологическое явление, должна, конечно, определяться всей совокупностью условий; ибо в природе ничто не совершается произвольно, — каждое явление обусловливается другим явлением или целой группой их. Если бы нам были известны все условия, включая конституциональные, индивидуальные и т. д., в процессе их воздействия на больного, то мы неизбежно могли бы предсказывать ход и течение болезни. Это требование индуктивного подхода, как мы видим, осуществляется в патологии лишь в единичных случаях, да и то несовершенно. Мы, например, не можем даже утверждать, что дифтерийные бациллы неизбежно вызывают дифтерит, не говоря уже о том, что мы решительно не в состоянии предсказать интенсивность и распространение возможного дифтерита. Нашей задачей, без сомнения, является возможно более полное изучение условий патологических процессов и биологических реакций на вредоносные воздействия. Знакомство с этими условиями привело бы нас одновременно к правильному подходу, к борьбе и защите, т. е. к естественной терапии. Можно даже сказать: полное и исчерывающе-разностороннее, абсолютное знание всей совокупности общих и индивидуальных соматических и психологических условий привело бы, в конечном итоге, к формуле, которая сделала бы излишним даже опыт. Разумеется, принимая во внимание совершенно не поддающуюся никакому обозрению или учету сумму причин, участвующих в каждом биологическом состоянии, в каждом процессе, мы должны признать это никогда не осуществимою утопиею. Поэтому в стремлении к познанию патологических условий приходится поневоле избирать более краткие пути, а среди этих путей единственным надежным оказалось одно лишь индуктивное исследование. Точно также и опыт, приобретаемый путем наблюдений над больным человеком, следует, поскольку это возможно, находить и закреплять индуктивным путем. Строгий естественнонаучный метод должен попрежнему составлять основу, а, может быть, и цель медицинского познания. Но до тех пор, пока его результаты так скудны, какими мы их видим сейчас, — а они никогда и не достигнут требуемого идеального совершенства, — мы вынуждены уже для понимания патологических процессов дополнять индуктивное мышление личным опытом.

Знание картины болезни основывается, главным образом, на признаках, подмеченных на опыте, причем опыт этот достигается частью статистическим, частью индуктивным путем. Понятие статистического опыта не нуждается в объяснении. Под опытом, полученным индуктивным, путем, следует понимать наблюдения, показывающие, что при определенных условиях возникают определенные болезненные явления. От эксперимента такой опыт отличается тем, что условия его не нами созданы, а даны природой (experimentum naturae). Но даже и там, где, как, напр., при брюшном тифе, нам известна как картина болезни, так и главнейшие ее причины, мы все же далеки от того, чтобы биологически вывести и определить фактическое оформление картины болезни. Как происходит, что тифозная бацилла дает именно типичную картину тифа, и отчего зависят отклонения от типичного течения, - этого мы не знаем. Таким образом, мы отнюдь не обладаем настоящим естественнонаучным пониманием тифа. А, в конце концов, нам изменяет и самый опыт, когда отклонение от типичной картины болезни становится настолько значительным, что мы уже не знаем, следует ли считать данную болезнь за тиф или нет. Здесь мы оказываемся у той грани, за которой опыт, за отсутствием биологических признаков, не может более быть подкреплен или добыт индуктивным путем. Поскольку мы оперируем с индуктивным опытом, выводы из этого опыта могут считаться естественнонаучными. Очень часто эти два вида опыта недостаточно строго разграничиваются. Так, мы нередко считаем опыт научным лишь потому, что он признал, вернее, традиционно указан установившимся учением; мы принимаем этот опыт на веру, не проверяя или не будучи в состоя нии проверить, добыт ли он индуктивным, естественно-научным достоверным статистическим путем или пет. Мы так привыкли смешивать биологическое мышление с мышлением, основанным на опыте, что мы сплошь да рядом не замечаем недостатка в биологическом доказательстве, если только опыт кажется нам достаточно достоверным. Так, прочным результатом опыта можно признать, что патологическая картина табеса обусловлена сифилисом: а между тем, ведь, совершенно не выяснено, как происходит дегенерация задних корешков и почему табесом заболевают не все сифилитики. Мы следовательно не знаем в сущности ничего достоверного о биологическом развитии табеса, и тем не менее у нас нет ясного сознания недостаточности не только наших знаний, но и нашего опыта. Приэтом в приведенном нами примере речь идет об опыте, достаточно подкрепленном научно. Когда наш опыт относительно какой-либо болезни так подтвержден естественнонаучным наблюдением, что мы можем в известных границах предсказать дальнейшее течение болезни,— а, так обстоит дело в отношении многих болезней, — то мы можем и без более точного и достоверного знания биологического процесса считать этот опыт основанным и действительным. Тем не менее, такой опыт все же не дает нам возможности заглянуть в глубину патологического процесса. Он дает нам познание природы, но не в абсолютном смысле, а лишь во врачебно-прикладном отношении; он позволяет нам типизировать болезни, по не понимать их сущность.

Примером, вскрывающим перед нами разницу между опытом без понимания сущности патологического процесса и опытом с пониманием сущности такового, может служить появление при табесе заболевания аорты. Сравнительная частота при табесе недостаточности, или аневризма аорты, известна уже давно; однако объяснить этот чисто-статистический опыт мы не умели, предполагали здесь трофическое расстройство или даже сомневались в наличности связи между этими явлениями. И лишь познание того, что мы имеем здесь дело с сифилитическим заболеванием аорты, дало возможность понять взаимоотношение этих явлений и патологический процесс; таким образом статистический опыт получил естественнонаучное индуктивное обоснование.

С непонятым, т. е. биологически не обоснованным или пока еще нe обоснованным опытом мы оперируем нередко при рассмотрении патологических процессов, — и еще более в терапии, о чем речь будет ниже. Мы знаем, например, что подагрики нередко заболевают преждевременным артериосклерозом, но биологическая связь между этими явлениями нам неизвестна. Тем не менее мы должны включить это взаимоотношение в наше патолого-диагностическое мышление. Достоверный опыт ценен для врача даже там, где он пока еще не может быть объяснен биологически. Мы не можем дожидаться, пока все взаимоотношения, известные нам из опыта (добытые статистическим путем), получат биологическое объяснение. А, так как мы не всегда сознательно и критически различаем, имеет ли данный опыт естественнонаучное обоснование или нет, то мы смешиваем биологическое мышление с мышлением, не имеющим естественнонаучного обоснования.

Далее, в наше естественнонаучное мышление мы вплетаем гипотезы. Связь между перемежающеюся хромотою и грудною жабою с одной стороны и склерозом или сифилисом периферических артерий, аорты или венечных артерий — с другой подтверждается несомненным опытом, хотя нам неизвестен точно механизм ни периодических приступов болей, ни параличеобразной слабости. Мы заполняем здесь пробел в нашем знании гипотезами спазма или растяжения сосудов и стремимся найти им подкрепление в успехах терапии или в некоторых экспериментальных результатах. Тем не менее, мы, в конце концов, имеем здесь дело с процессом, который мы предполагаем на основании опыта, но о котором мы не знаем ничего достоверного. Естественнонаучное исследование должно проверить, обосновать и углубить как данные опыта, так и вспомогательные гипотезы. Так, например, в отношении артериосклероза у нас имеется большой опыт, но нам недостает экспериментальных исследований, которые должны были бы выяснить, имеют ли на самом деле место некоторые допускаемые нами причинные взаимоотношения и т. д. Опыт нередко оплодотворяет исследование, — так, целиком из опыта возникла эндокринология. Можно даже сказать, что в области патологии врачебный опыт указывает научному исследованию цели, а нередко и пути.

Опыт у постели больного легко толкает врача к дедукциям, которые имели бы полное право на существование, если бы они опирались на закономерность. Многие ошибочные заключения и неверные суждения основываются на слишком поспешных выводах из опыта, казавшегося нам достоверным, но не являющегося таковым на самом деле. Поэтому медик должен соблюдать особую осторожность с таким обобщением отдельных данных опыта, с заключением об одних случаях на основании других и т. п. Вспомним, например, конституциональную патологию. К этому вопросу я вернусь при рассмотрении терапевтического мышления.

Собирание естественно-научно-обоснованных данных опыта дело очень трудное. Голая статистика здесь нередко вводит в обман. Мы должны постоянно стремиться к возможности биологического обоснования и поэтому клиницист не может обойтись без строгой физиологической подготовки. Когда научная методика скудеет и становится поверхностной, врачебное мышление, а с ним и практическое умение, теряют свою главную опору. Постоянное смешение фактов и положений, добытых чистым опытом и еще не подтвержденных научным путем, с научнообоснованными фактами и принципами встречается во всех отраслях естествознания. Точно также во всех отраслях связное, последовательное мышление оказывается возможным лишь при заполнении наличных пробелов при помощи гипотез. Таким образом, такое положение не является чем-то свойственным одной только патологии, и мы можем, несмотря на это несовершенство, считать медицинское мышление, поскольку оно касается понимания патологических процессов, естественнонаучным.

Однако понимание сущности патологического процесса не является для врача самоцелью, как это наблюдается у естествоиспытателя. Он прежде всего стремится использовать ото понимание для уяснения ж ивой картины болезни и ее течени я. Частое расхождение в постановке вопросов клиницистом, и патологом достаточно всем известно. Клиницист требует от патологической анатомии, физиологии, бактериологии, серологии, химии, фармакологии — объяснения причин, основ и взаимной связи симптомов, развития болезни, конечной причины смерти, уместности примененной терапии и т. п. Его требования нередко переходят границы того, что может дать чистое естествознание, как это впрочем обычно случается и при чисто-физиологическом, химическом, иммуно-биологичееком подходе. Пропасть между индуктивным наблюдением природы и врачебными задачами при таком подходе обнаруживается с чрезвычайной отчетливостью.

Для врачебного подхода к патологическому процессу имеют значение, главным образом, выступающие в болезненной картине явления р е г у л и р о в а н и я. Правда, как в нормальной, так и в патологической физиологии они подвергаются тщательному изучению (вспомним регулирование тепла, тонуса сосудов, компенсирование и физиологии органов чувств, при сердечных заболеваниях, корреляцию эндокринных желез). Но при патологическом процессе дело доходит до того, что и о к о т о р а я часть болезненных симп томов состоит сама и з я в л е н и й регулирования. Врачи прошлой эпохи смотрели на комплекс болезненных симптомов как на злостного врага, которого надо преодолеть. Па этом «наивном» взгляде построены, в сущности, все лечебные системы, на нем же основывается и так называемая аллопатия. Несомненно большую заслугу надо признать за Б и р о м (Bier), вступившим в решительный бой с этим воззрением. 'Го обстоятельство, что организм как против физиологических расстройств, так и против болезнетворных вредностей мобилизует все свои силы в целях регулирования, является непреложным фактом, законом. Между нормальной и патологической физиологией разницы, в сущности, нет, - есть только одна физиология. Регулирование создает длительную поддержку организму, оно оказывается целесообразным, конечно не в силу сознательной тенденции, не в силу какого-то виталистического принципа, стоящего по ту сторону биологии и биологической причинности. В статье, написанной мною, дан ответ на нападки Рибберта (Ribbert), [9] я, думается мне, доказал, что телеологический каузальный закон II флюгера (Pfliiger) должен быть всецело признан. Целесообразность не должна непременно заключать в себе преднамеренность. Можно называть либо целесообразным, либо длительно полезным причинное сцепление, процессов, ведущее к результату, содействующему сохранению индивидуума, такое сцепление причин, весь смысл которого исчерпывается именно этим результатом. Попытка изгнания выражения «целесообразный» является бесплодным словоборством. Ведь и целесообразные действия человека нередко далеко не являются сознательно целесообразными. К тому же метафорическое перенесение обозначений чисто субъективистического происхождения на объективные явления и отношения вполне соответствует духу языка, что я в свое время доказал ссылками на Макса Мюллерa (Max Muller).[10] Я. говорил и настаиваю на этом, и сейчас : «Стремление ограничить выражение «целесообразный» сознательными целеустремленными действиями человека и некоторых высших животных и признать его неподходящим для определения иных явлений природы проистекает от двойной ошибки : от незнания духа языка и незнания и одностороннего понимания фактического положения вещей». Регулирующую деятельность организма вслед за воздействием вредностей нельзя объяснить простою причинностью, но лишь тою особою причинностью, которая выражается в телеологической механике. Как для клинического уяснения картины болезни, так и для терапии важно учитывать именно телеологическую механику. Во всяком случае я полагаю, и мой врачебный опыт подтверждал это на каждом шагу, — что врач не может обойтись без понятия «целесообразность». Условность этой истины я бы подчеркнул словами Ницше: «истина есть тот особый вид заблуждения, без которого разновидность «человек» существовать не может». Ведь, в конце концов, даже закон о причине и следствии, собственно говоря, еще не может считаться доказанным и, может быть, является лишь предварительным. Клиницист не может вполне обойтись без телеологической мысли, из чего, однако, не следует делать обратного заключения, что всякий телеологический вывод правилен, плодотворен или хотя бы доказателен.

Пфлюгер установил в 1877 г. на большом числе примеров из биологии, что самое повреждение является вместе с тем и причиной устранения повреждения. Он выразился еще точнее, назвав это явление «телеологическим законом причинностей»: «причина потребности оказывается одновременно и причиною ее удовлетворения». Под «причиною потребностей» Пфлюгер разумеет при этом «всякое изменение в живом организме, которое, в интересах благополучия особи, должно быть переведено в другое состояние». Этот в высшей степени целесообразный принцип самым удивительным образом проводится как при физиологических, так и при патологических реакциях. Реакции, следующие за воздействием вредоносного фактора, носят характер целесообразных защитных движений, направленных к тому, чтобы перевести измененное, т. е. болезненное состояние снова, в нормальное, уничтожить возбудителя болезни или обезвредить его путем инкапсуляции и т. п., а иногда к тому, чтобы удалить из организма омертвевшие ткани. Метко выразился Вейгерт (Woigert): [11] «Из страха перед натурфилософией иные заходили так далеко, что относились почти с презрением к собственному мышлению при естественнонаучных и медицинских исследованиях». [12] Очень решительно встал на телеологическую точку зрения в 1905 г. Бир в введении к своей книге «Гиперемия как лечебное средство». На той же точке зрения стоял и я в своем докладе «О терапии, сообразной с природою» (1906, изд. Г. Тиме), из которого я здесь позаимствовал предыдущие и некоторые дальнейшие фразы. Из предшествующего изложения следует, что процесс естественного, самопроизвольного излечения не следует понимать как явление, представляющее новую функцию, возникающую лишь при болезни, как если бы мы были провиденциально вооружены какими-то внутренними средствами, приходящими в действие лишь в случае появления болезни. Подобной vis inedicatrix не существует, — природный процесс излечения надо относить всецело на счет нормальных физиологических явлений. Мы имеем здесь дело с реакциями на физиологические раздражения и с соответствующими реакциями на патологические раздражения. Примеры нецелесообразных явлений в организме, которые приводились как возражение Пфлюгеру, являясь исключениями, только подтверждают правило. Само собою разумеется, целебная реакция организма имеет свои пределы, — тут именно и выступает на сцену искусство врача. Защитная борьба ведется организмом вслепую и без участия разума. Проявить разум и обнаружить высшую стратегию именно и надлежит врачу.

Таким образом болезненные явления распадаются на различные по характеру категории: явления одной категории соответствуют непосредственному воздействию повреждения, явления другой категории — защитной реакции. Обе эти категории трудно разграничить клинически, а относительно некоторых процессов - как, напр., лихорадки - представляется спорным, к какой категории их отнести. Воспаление отчетливо содержит признаки обеих категорий. Является ли серозный экссудат при плеврите, при суставном ревматизме выражением лечебной реакции? Как-раз там, где невозможно образование экссудата, — на сердечных клапанах, — развиваются при суставном ревматизме стойкие изменения. Точно также и при прогрессивных перерождениях, напр., при tabes dorsalis, при anaemia gravis и т. п., несомненно, имеется защитная реакция организма, которою и объясняются периоды затихания и временные улучшения; в пользу этого говорит также влияние факторов, оказывающих общее ослабляющее или усиливающее воздействие. Правда, явления регулирования во всей их совокупности замечаются нами лишь тогда, когда мы охватываем всю совокупность явлений, представляющих патологическое нарушение функций; так, мы замечаем не одни только анатомические болезненные изменения, но и протекающую наряду с ними анатомическую регенерацию, не только распространение болезни, но и ограничение ее, т. е. наличность частей организма, не втянутых в болезнь. Так, напр., лобарное появление пневмонии содержит не только проблему лобарного распространения, по и проблему невключения в процесс болезни других долей; односторонний легочный туберкулез включает проблему сохранения второго легкого, местный туберкулез или сифилис — проблему щажения остальных частей тела. Предпочтение locus minoris resistentiae вызывает одновременно вопрос о способах защиты всех loci majoris resistentiae. Если под болезнью понимать с о в о к у п ность всех реакций организма на болезнетворное раздражение, то нельзя ограничиваться установлением лишь положительных признаков наличных расстройств. Болезнь является не только суммою явных для нас симптомов; нет, те явления, которые при болезни ускользают от нашего познавания, вероятно, гораздо более распространены и глубоки, чем явные для нас признаки болезни. Эта точка зрения отнюдь не является дедукцией. Нет, она, скорее именно намечает перед индуктивным исследованием задачу глубже проникнуть в сущность тех процессов, которые обнаруживаются для нас лишь частично, в отрывочных и поверхностных явлениях.

Уже теперь можно сказать, что, чем более мы проникаем в подлинную структуру картины болезни, в подлинную сущность происходящих во время болезни явлений, — в том числе процессов исцеления, выравнивания, приспособления, защиты, — тем более мы убеждаемся в том, что настоящим учителем терапии является природа. Отсюда ясно намечается путь прогрессивного развития медицины: проникать своими исследованиями все дальше и глубже в сущность болезней, и притом во всех направлениях. Приэтом дело идет о таких запутанных вопросах, касающихся глубочайших проблем жизненных процессов, что здесь невозможно обойтись без теоретического исследования, доведенного до основных элементов биологии. Каждое отдельное познание, даже если оно, казалось бы, почти не имеет явного отношения к учению о болезнях, может оказаться существенно важным для выяснения наших проблем. Проблемы болезни и здоровья являются проблемами самой жизни.

Для того, чтобы открыть здесь сокровища познания, надо забирать глубоко. Поэтому, врач не должен становиться на банальную точку зрения, будто научное исследование имеет какую-то ценность лишь постольку, поскольку оно преследует непосредственно практические цели и поскольку результаты его могут быть немедленно практически использованы. Нет, врач должен помнить и сознавать, что врачебная наука и искусство врача тесно сплетены с тайнами жизни, и что каждый луч света, проникающий в эти тайники, имеет для него великую ценность. В самом незаметном болезненпом процессе, напр., в самопроизвольном заживлении маленького повреждения кожи, действуют темные силы, тайны которых нами еще далеко не выяснены.

Таким образом терапевтическое мышление отнюдь не является просто индуктивным. Не морфология, не физиология, не химия, не патологическая анатомия и т. д. являются для нас основой терапии, но опыт и наблюдение над естественным течением болезни, без всякого на нее воздействия. Это и будет тот experimentum naturae, на канве которого должно развиваться врачебное мышление. Все те терапевтические правила, которые не имеют исходной точкой картину болезни, приводят на ложный путь. Таким образом, терапевтическое мышление является мышлением индуктивным, опирающимся на болезненный процесс и имеющим целью практическую пользу.

Терапия, сообразная с природой, стремящаяся итти по пути самоизлечения, является подлинно гипиократовской: quo natura vergit, ео tendere oportet. Она не совпадает с так называемым лечением силами природы, которое, не признавая медикаментов, ограничивается физико-диэтетическими методами. Приведем только один пример, освещающий имеющуюся здесь разницу, серотерапия — метод, строго соответствующий природе, человек подсмотрел ее в процессе самоизлечения.

Здесь можно выставить только один упрек, — а именно в том, что этим устанавливается некая догма. Но регулирующая деятельность организма представляет собою процесс, настолько хорошо обоснованный в смысле закономерности, что его, не задумываясь, можно поставить в центре учения о болезнях и терапии, отнюдь не греша систематизацией. Эта точка зрения приводит, напротив, к убеждению, что все медицинские системы противны природе и истине, ибо организм защищается совершенно без всякой системы.

Из предыдущего изложения вытекает односторонность чисто каузального подхода, считающегося лишь с повреждением, но не с реакцией на него со стороны организма.

В начале бактериологической эры с ее преувеличениями В и р х о в высказался с большою определенностью: бактерии составляют причину болезни, но не сущность се (causa morbi, non ens morbi). Поэтому каузальная терапия, несмотря на ценные услуги, которые она может оказать, является односторонней. Особые причины тому следующие:

1. Воздействие вредности является причиною болезненной реакции, но также и реакции регуляторной. Предположение, будто ослабляя причину болезненного расстройства, мы тем самым облегчаем организму одоление этого болезненного расстройства, ошибочно в случае обобщения, ибо оно грешит против биологического принципа о раздражении и реакции. Подтверждение этого априорного взгляда мы встречаем в иммуно-биологии, где доказано ослабление целебной реакции при ослаблении антигена.

2. Каузальное лечение оказывается запоздалым там, где болезненная реакция уже наступила и продолжает развиваться дальше, несмотря на то, что вызвавшая ее причина уже устранена. Длительная причина оказывается налицо, когда, напр., в организм проникли микроорганизмы, которые в нем живут, размножаются и распространяются. Здесь каузальная терапия может иногда быть уместна. Не то происходит при простуде, при травме. Но даже и в предыдущем случае каузальная терапия может оказаться безуспешной, если болезненная реакция зашла уже так далеко, что не может пойти на убыль от устранения вызвавшей ее причины (напр., при столбняке).

Эти ограничения не должны умалять значения каузального мышления. Биологическое мышление необходимо является кау-зально-условным. При чередовании и сочетании жизненных процессов мы постоянно видим, что один процесс имеет своим следствием другой, и что на возникновение его, по интенсивности и качеству, влияет наличие определенных состояний или течение определенных других процессов. Пыли попытки установить разницу между каузальным и условным (кондициональным) мышлением, и по этому поводу было много шуму. Само собою разумеется, каждое влияние, по способу своего проявления, зависит от целого конгломерата у с л о в и й, отличающихся друг от друга по своей значительности. Этиологическому исследованию мы обязаны большими терапевтическими достижениями, и при всяком болезненном случае анализ условий возникновения играет значительную роль. Он нередко весьма поучительным и неожиданным образом обнаруживает перед нами своеобразие реакции различных индивидуумов на одинаковые вредности. И как-раз каузальная точка зрения показывает нам, что в патологии, как, впрочем, и в других областях, правило cessante causa, cessat effectus очень часто оказывается неверным. Само собою понятно, что исключительно каузальная терапия должна нередко приводить к разочарованиям.

При каузальном мышлении бесспорно наблюдается нередко чрезмерная наклонность к обобщению, причем забывается то обстоятельство, что влияние какого-нибудь фактора действительно лишь при тех условиях, при наличии которых это воздействие произошло, и что лишь при этих условиях оно может рассматриваться как причина этого влияния. Точная экспериментальная физиология является лучшей школой медицинского условного мышления, и уже по одной этой причине она необходима для медицинского образования.

Воспитанное таким путем критическое мышление убережет врача, от чрезмерного удаления от действительных фактов при неизбежных в терапии дедукциях.

Настоящее понимание патологического процесса, следовательно и картины болезни, включает в себе знание всех условий (см. выше). Последнее необходимо и для терапии. Под «каузальной терапией» следует понимать не только борьбу с одной причиной, напр., с лежащим в основе болезни сифилисом, но распространение терапии на все доступные распознаванию совместно действующие причины. Это не только важно для учета показаний и противопоказаний, но нередко мы находим приэтом указание, куда, следует приложить главный рычаг лечения. Нередко исключить сопричины бывает важнее, чем побороть первопричину.

При таком расширенном понимании каузальная терапия оказывается весьма действительной, и каузальное (условное) мышление образует существенную составную часть врачебного мышления. Но необходимо знать его границы. В то время как каузальная терапия страшится воздействовать на болезненный процесс со стороны вызывающей его причины, так называемое indicatio morbi ищет воздействия на самый болезненный процесс. Приэтом, как уже изложено выше, необходимо различать, что именно следует рассматривать как полезную реакцию и что — как повреждение, В этом отношении мы бесспорно стоим еще пока на шаткой почве. Ни в коем случае не следует бороться принципиально со всеми проявлениями болезни. Терапия должна быть во всяком случае согласована с природой.

Стремление заболевшего организма регулировать возникшие расстройства сказывается в том, что переработка раздражений — это относится также и к терапевтическим воздействиям — диктуется регулирующей тенденцией именно в том смысле, что регуляция либо улучшается, либо нарушается еще больше. Действие раздражителей, хотя и следует физиологическим законам, зависит поэтому от патологических условий, т. е. оно нередко не ограничивается возвращением состояния, имевшегося до воздействия, но регулирование идет дальше в направлении нормального состояния. Поэтому результаты воздействия в патологии не всегда равны физиологическим, по могут отличаться от последних по интенсивности и качеству и далее казаться по сравнению с ними парадоксальными. Углекислые ванны могут, при прочих равных условиях, повышать кровяное давление и понижать его там, где оно является внезапно повышенным; раздражения, вызывающие боль, могут при наличии болей ослаблять или даже совершенно прекращать эти боли, что, впрочем, может быть доказано и экспериментальным путем. Вспомним реакции при аллергических состояниях, напр, действие туберкулина при туберкулезе. Можно наконец экспериментальным путем вызвать изменения реакции, которые будут сходны с патологическими изменениями определенных органов. Так, после предварительной обработки сосудистого препарата лягушки определенными дозами адреналина расширение сосудов может наступить как от новой порции этого яда, так и от раздражения симпатического нерва. [13]

Поэтому очень трудно определить, обладает ли средство специфическим лечебным действием, или же оно только дает регулирующему аппарату толчок, приводящий механизм в движение. Многие загадочные терапевтические влияния становятся в этом освещении ясными и понятными. Так, успех какого-нибудь лечебного вмешательства часто зависит от наличия местной или общей гиперестезии и может благодаря ей превратиться в свою противоположность.

Физические лечебные процедуры разнообразного рода, с различным физиологическим действием могут вызывать одинаковый лечебный эффект, одинаковые—могут оказывать совершенно различное действие при тождественной, повидимому, болезни. Ибо переработка применяемых раздражений зависит всецело от больного организма. Здесь уже бессильны научные правила и предвидение, и даже общего опыта недостаточно, — пробел должен быть заполнен индивидуальным опытом.

Установка на соответствующую природе терапию (на «природосообразную» терапию) приводит далее к адогматизму, к бсссистемност и. В борьбе с вредоносными агентами организм пользуется самыми разнообразными средствами. Единственное действующее здесь правило состоит в том, что целебные реакции зависят от свойств раздражителя и особенностей субстанции, подвергшейся раздражению. Здесь было бы напрасно искать объединяющий принцип в духе человеческой систематики. Точно так же не отличается строгой закономерностью и правило А р н д т - Ш у л ь ц е (Arndt-Schultze), ибо реакции определяются вовсе не одною только интенсивностью раздражений, но, прежде всего, возбудимостью субстанции, и строгое разграничение между возбуждающим и подавляющим действием недопустимо уже по тому, что и то, и другое действие вызываются одним и тем же раздражителем, но во временной последовательности. Организм не следует ни правилу similia similibus, ни contraria contrariis, ни вообще какому бы то ни было отвлеченному, обобщающему закону. Пусть гомеопатия оценила действие мельчайших доз, — как лечебная система она, как и всякая вообще лечебная система, не выдерживает критики. К тому же действительность минимальных доз уже давно признана научною медициною. Да, в сущности, этот фактор не так значителен, чтобы поколебать учение. Даже естественное стремление организма к самоисцелению нельзя взять за основание врачебной системы лечения, ибо это стремление нередко оказывается несовершенным, при некоторых обстоятельствах приводит даже к самоуничтожению организма, а при целом ряде болезненных состояний оно и вообще не обнаруживается. Имеются такие вредности (некоторые яды, рак и т. д.), при которых лечебная реакция не возникает, вероятно, вследствие того, что сами регулирующие органы оказываются парализованными. В этих случаях, следовательно, нам у организма учиться не приходится, и мы должны искать других путей. Таким образом, мы не можем говорить о природосообразной терапии, как об у и и в е р с а л ь н о - д е й ствительной лечебной с и с т е м е. Если, действительно, высокая температура излечивает сифилис или некоторые послесифилитические заболевания, [14] то в этом мы обнаруживаем дефект естественной целебной силы организма. Почему он самопроизвольно не проявляет этой целебной лихорадки? Целесообразность естественной целебной реакции не есть целесообразность поступков, разумного существа. Мы знаем действительные терапевтические воздействия, для которых организм не дает нам примера. Хирург, вырезая первичную раковую опухоль, совершает действие, которое организм исполнить не может; здесь в основу .терапии положен логический вывод, извлеченный из наблюдения над природой рака. Одним словом, терапия в целом не исчерпывается «природосообразной» терапией, а последняя не является незыблемой лечебной системой.

Если мы признаем, что картина болезни вызывается реакцией организма, то это неизбежно приводит нас к выводу, что болезнь не является чем-то чуждым телу, что можно в нем уничтожить, но что болезнь и есть самый организм, и поэтому только через организм ее можно излечить. Ошибочно думать, что можно уничтожить болезнь в организме без его содействия. Против этого само собою понятного положения врачи, к сожалению, слишком часто грешат, когда обременяют организм воздействиями, но задумываясь над тем, может ли он ответить на них целебными реакциями. Отсюда — печальный полипрагматизм в отношении как медикаментов, так и физической терапии. Природосообразная терапия должна держаться принципов индуктивного исследования, т. е. наблюдать, как реагирует организм. При необозримом разнообразии и многочисленности врачебных предписаний об этом не может быть и речи, и это «перепроизводство» не только лишает нас возможности судить о целебных реакциях, но и объективно подавляет их.

Природосообразная терапия неизбежно приводит и к представлению об единстве организма. Мы видим, как в картине болезни весь организм реагирует на вредоносное воздействие даже там, где оно является, повидимому, местно-ограниченным, и как, с другой стороны, местные терапевтические воздействия оказывают далеко распространяющееся влияние. Облучение кожи вызывает отдаленное воздействие на туберкулез ныс очаги. С другой стороны, теплые ванны могут повышать местные аллергические реакции при туберкулезе. На этом основании диагноз и терапия должны распространяться на весь организм в целом.

Мы не можем обходиться в терапии без д е д у к т и в п о г о мышления, ибо пробелы в пашем знании слишком велики. Врач не всегда может опираться лишь на индуктивно доказанные данные. Но дедуцировать следует лишь исходя из точно установленных закономерностей, с д о л ж н ы м соблюдением логики и критики. Соблюдение этого правила убережет врача от экспериментирования на больных, основанного на случайном ходе мыслей, недостаточно подкрепленном наукою и опытом.

Так называемое contraria contrariis покоится нередко на ошибочных естественнонаучных дедукциях, — таково лечение, нефритической олигурии мочегонными, наружного воспаления — льдом, повышенного кровяного давления — просто покоем (па том основании, что усиленное движение физиологически повышает кровяное давление), лечение компенсированного порока сердца—запрещением движения, худобы — одним лишь усиленным питанием и т. д. Ошибочною дедукцией является также, напр., лечение учащения пульса наперстянкой на том основании, что ускоренная работа недостаточного сердца реагирует на наперстянку замедлением. При этом упускается из виду, что все эти явления не имеют характера общей закономерности, а возникают лишь при определенных условиях.

Ошибочною дедукциею является взгляд на молоко как на лечебное средство при воспалении почек и перегрузка на этом основании почечного больного молоком, тогда как на самом деле молоко является лишь целесообразною пищею для такого больного, имеющею преимущества, перед многими другими питательными веществами. Также ошибочно на основании наличия в моче цилиндров заключать о необходимости энергичного прополаскивания почки для выведения цилиндров. На основании наблюдения, что анемичные люди отличаются бледностью, делается вывод, что бледные люди всегда анемичны, — в прямое нарушение общеизвестного логического правила.

Диагностической интуиции, которая рассмотрена в первой главе и о которой меткие мысли высказаны Готтштейном (Gottstein),[1] соответствует интуитивная терапия. О ней точно так же можно сказать, что в большинстве случаев она основывается на скрытых данных опыта. Поскольку же здесь дело идет о чисто конструктивно спекулятивных терапевтических выдумках, необходимо самым настойчивым образом предостеречь против такой терапии. Врачебный диплом дает право и налагает обязанность лечить ищущих помощи на основании испытанных правил и опыта, но не делать их жертвой необузданных фантазий. Это есть та грань, за которою начинается дипломированное знахарство.

Терапевтическое мышление идет, как это уже было сказано о диагностическом мышлении, по пути заключений, выводимых на основании опыта. Оно не может быть чисто биологическим, ибо не существует чисто научной терапии. Знание, на котором основаны терапевтические возможности, составляется из биологического и казуистически-опытного материала; то и другое так тесно взаимно переплетены, что мы, врачи, зачастую не сознаем разницы между ними. Последнее слово в терапии принадлежит опыту; значение последнего разобрано уже в третьей части. Существует достоверный терапевтический опыт, научное обоснование которого еще не дано. С другой стороны, бывает и так, что лечебная мера, имеющая научное рациональное обоснование, практически сводится к нулю. Приводить этому примеры было бы излишне. Применение целого ряда «действительных» средств основано на опыте народной медицины. Врач должен однако всегда помнить, что опыт может обманывать, в особенности там, где он создался на основании лишь единичных случаев болезни, он оказывается верным лишь для тех условий, при которых он создался. Известно, что как-раз врачебный терапевтический опыт большею частью отличается личным и субъективным характером и обнаруживает значительные отклонения. Врач должен знать наперед, что накопление критически-проверенного опыта сопряжено с трудностями. Для получения достоверных выводов относительно действительности какого-нибудь средства необходима однородность условий опыта. Между тем отдельные случаи болезни чрезвычайно разнятся друг от друга, и даже при одной и той же форме болезни течение ее бывает различно. Это иначе и быть не может, ибо течение болезни зависит от регулирующей способности данного организма. Врачу следует также отдавать себе ясный отчет в том, что наши научные подразделения и отграничения отдельных форм болезни более или менее искусственны и отнюдь не совершенны. В одном и том же случае действие какого-нибудь сродства может оказываться различным, смотря по стадии болезни. Поучительным примером является противолихорадочное действие хинина при брюшном тифе, при котором это средство в прежнее время прописывалось очень часто. Исследование по этому вопросу, опубликованное мною в 1884 г. в жур. «Deutsches Archiv fur klin. Medizin», показало, что, несмотря на одинаковые дозы, действие колебалось не только в зависимости от стадии болезни, но и в разные часы дня, и что, кроме того, здесь играли роль и индивидуальные моменты. То же нашел и Либермейстер (Liebermeister), а в отношении влияния ванн — Цимссен (Ziemssen) и Иммерманн (Immertnann). Впрочем, и тогда уже было известно, и я сам дал тому доказательства, что лихорадящий организм стремится компенсировать навязываемую ему дефервесцеицию.

Несходность отдельных случаев болезни вызывает необходимость в большой численности их, причем каждое отдельное наблюдение должно быть подвергнуто строгой критике. Встречающиеся приэтом успешные результаты должны оцениваться не по отдельным болезненным явлениям, а по всей картине болезни в целом. Не следует обольщаться преходящими успехами — необходимо длительно, иногда даже годами, наблюдать больных прежде чем вынести окончательное суждение.

Величайшую трудность представляет вопрос о действительной причинной связи между примененным средством и средством и наблюдаемым целебным действием. Чтобы судить об этом, следовало бы иметь всегда возможность сказать с уверенностью, как сложилось бы течение болезни, если бы это средство не было применено. Однако, как всякому понятно, это возможно лишь там, где, на основании наблюдений над соответствующими нелеченными случаями, достаточно хорошо известен и установлен естественный ход болезни, не подвергнутый никакому воздействию; но даже и при соблюдении этого условия остается под сомнением возможность обобщения полученных выводов применительно к данному отдельному случаю болезни. А в виду того, что при наличии врачебного наблюдения как-раз и применяется обычно более или менее энергичное лечение, — оказывается вовсе не так легко получить естественный ход болезни. Благодаря именно эпохе терапевтического скептицизма и даже нигилизма, на основании тщательного наблюдения, мы стали ориентироваться в течении многих внутренних болезней. Однако наши познания все еще не достаточно совершенны. Существенным препятствием к накоплению научно-обоснованного опыта лечебного действия различных терапевтических мероприятий служит именно наклонность организма к самоисцелению. К этому присоединяются: влияние ухода, диэты, хорошего воздуха и прочих условий и, наконец, психологические моменты. Трудность суждения еще возрастает от того, что нередко применяется не одно какое-нибудь средство, а одновременно или последовательно имеют место многие терапевтические меры.

Понятие симптоматической терапии запутывает врачебное мышление. Об этом ясно свидетельствует встречающаяся часто в дипломных работах мысль: «Не обладая средством против данной болезни, нам приходится довольствоваться лечением симптомов». Но ведь симптомы — это те признаки, по которым мы узнаем но только действие вредности, по и реакцию организма, короче говоря – патологический процесс. Симптомы не являются одним лишь наружным фасадом болезни, они входят в состав самой болезни. Конечно, их можно и должно группировать по степени их значительности. Нередко за вышеприведенной формулировкой таится представление, будто самая болезнь, как таковая, является патолого-анатомическим изменением, а симптом — проявлением нарушенной функции. Так, будто бы, при пневмонии инфильтрация легкого составляет самую болезнь, а лихорадка, кашель, одышка и пр. — «только» симптомы. С таким же правом можно сказать, что инфекция — это болезнь, а инфильтрат — симптом инфекции. Подобные дедукции могут привести, в конечном итоге, к выводу, будто значение подлинной терапии имеет лишь специфическая терапия. Но если понятие «терапии» охватывает все те меры, которыми мы поддерживаем организм в его борьбе с вредоносным фактом, то такая терапия считается со всеми проявлениями болезни, значит — именно с симптомами. Однако ото не значит, что с симптомами, как таковыми, следует бороться при, всех обстоятельствах. Нет, лечение симптомов следует проводить с большим выбором, вдумчиво учитывая, в какой мере они являются проявлением полезных целебных реакций. Так, кашель при пневмонии можно смягчать лишь постольку, поскольку он истощает больного, но не настолько, чтобы затруднилось отхаркивание и т. п. Основное страдание может давать симптомы второго, третьего и т. д. порядка,, которые с устранением основного страдания исчезают. Когда раковый метастаз дает боли вследствие давления на нерв, то устранение болей имеет для основного страдания ничтожное значение, по в картине болезни именно этот симптом может оказаться доминирующим. Симптомы второго и третьего порядка могут, при известных условиях, навести врача на диагноз. Для больного симптомы существуют лишь суммарно, без всякого отношения к их взаимной обусловленности. Задача научного анализа болезненной картины заключается именно в том, чтобы установить основное страдание и раскрыть, в какой мере им обусловлены отдельные симптомы. Само собою разумеется, что задачей терапии, прежде всего, является борьба, по мере возможности, с основным страданием. Однако лечение симптомов отнюдь не является делом второстепенным уже по одному тому, что мы нередко вовсе не в состоянии правильно учесть значение и ценность отдельных сиптомов и распределить их по степени важности. Мы должны ясно осознать, что сопоставление симптомов в целях диагноза совершается на основании теоретических построений, не свободных от ошибок. Приведем хотя бы такой пример: существует принцип — объединить наличные симптомы в целях построения единой картины болезни. Как известно каждому опытному врачу, этот принцип нередко приводит к ошибкам: ведь одновременно могут иметь место и две независимые друг от друга картины болезни. Примеры излишни. Как сильно можем мы ошибаться, когда пытаемся расценивать симптомы в отношении их значительности, принадлежности к предполагаемому основному страданию, второстепенности или третьестепенности их! Было бы всего лучше, если бы мы вовсе отбросили понятие симптоматической терапии; оно является пережитком систематизирующей клиники. Это понятие вредит практической работе, так как приводит врача к ложному взгляду, с одной стороны, будто следует бороться с симптомами, как таковыми, а, с другой стороны, будто лечение того, что представляется ему симптомом, но есть подлинная терапия: приэтом зачастую для подлинной, по его понятиям, терапии уже ничего и не остается. Какая в корне ошибочная догматическая точка зрения!

В одной области врачебное мышление, действительно, переходит за границы естественнонаучного индуктивного мышления, — в области психологии. В статье III уже было выяснено, что аутопластическая картина болезни составляет полноправную часть всей картины болезни. Она является той внутренне-зримой для больного картиной болезни, которую врач обязан учитывать при постановке диагноза и терапии. Проблема связи между душой и телом отнюдь не стоит за пределами индуктивного исследования, но она еще недостаточно исследована, чтобы служить для врачебного мышления столь же прочным фундаментом, как биология. Психологическое мышление, без которого врачу не обойтись, должно быть прикладною психологиею, основанною на опыте. Как и практическая педагогика, оно, прежде всего, — дело таланта. В остальном ссылаемся на статью III. Но для профессиональной деятельности врача отнюдь не полезно базироваться, как в прежние времена, на философской проблеме о душе и теле. Это было бы, примерно, то же самое, как если бы мы постоянно при физических и биологических суждениях стремились доходить до атомистической теории. Конкуренция с философией может принести медицине только вред, ибо у посторонних получается приэтом впечатление, что медицина стоит на столь же зыбкой почве, как и философия. Всякий философ остережется искать помощи у такого врача, который строит свое искусство на философии. Врачу достаточно быть практическим экспериментальным психологом. Занятие философией, в частности, ее историей, так же, как и л о г и к о й, для общего образования врача очень полезно. Но я сомневаюсь в том, чтобы перенесение философских методов мышления — поскольку они являются преимущественно дедуктивными — в мышление медицинское было полезно для последнего. Гельмгольц предостерегает против чрезмерной переоценки мышления, как источника познания, по сравнению с наблюдением природы и разъясняет, что в те времена, когда прозвучали гордые слова Гиппократа: «врач равноценен философу», философия еще охватывала, на ряду с собственнофилософскими и метафизическими учениями, все теоретические знания, как-то: математику, физику, астрономию, естествознание. «Впоследствии требования, предъявляемые к философу, были значительно понижены. Всякий последователь любого мировоззрения, в которое плохо ли, хорошо ли включались факты действительности, чувствовал себя философом».

Ныне в медицину снова пытается внедриться некое мудрствующее спекулятивно-философствующее течение. Оно совершенно лишено клинического духа. Что ив этого получается, видно по столь излюбленным психологическим структурным анализам, — одна лишь игра словами!

Проблема души и тела в научном аспекте интересует медика лишь постольку, поскольку она может быть подвергнута индуктивном у исследованию и сделаться объектом критического врачебного опыта.

Врач должен остерегаться догматического застоя и постоянно сохранять чувство действительности, воспитываемое индуктивным подходом к природе, лишенным всякой предвзятости; врач не должен закрывать глаза и на такие явления, которые к а к будто не укладываются в рамки его научных воззрений. Ибо, хотя многие это забывают, наши научные воззрения подвержены изменениям, зависят от духа времени, а отчасти и недостаточно обоснованы. Наблюдения, которые мы считаем объективными, нередко, при безотносительном их рассмотрении, оказываются не вполне объективными, а усмотренными сквозь очки наших современных воззрений. Мы полагаем, что знаем многое, что на самом деле нам не известно.

Основу медицинского мышления должен составлять индуктивный естественнонаучный метод. Но для целей врачебной деятельности последний должен дополняться естественнонаучным мышлением с прикладным, утилитарным уклоном, т. е. со специальной установкой на болезненный процесс и на излечение, при постоянном использовании критического опыта. Критика опыта и тех методов, на основе которых он создается, является значительной составной частью врачебного мышления. В противоположность дедукции, индуктивный подход к природе является наиболее верным путем к критике опыта и включает в себе вместе с тем и каузальное или кондициональное мышление, образующее, хотя и важную, по все же лишь составную часть врачебного мышления. Другой необходимой формой последнего является психологическое мышление, учитывающее аутопластическую картину болезни.

Врачебный «глаз» и врачебное искусство зависят не от какой-либо особой формы мышления, а от таланта, заключающегося не только в способности к врачебному мышлению по шаблонам и готовым инструкциям, но и в личном творчестве. Далее, к искусству врача относится и мастерство в разнообразной врачебной технике. Такого врачебного искусства, которое могло бы обходиться без медицинского мышления в его описанных выше формах, не существует. Бывают, правда, особо-одаренные врачебные личности, которые умеют самостоятельно, даже без надлежащей подготовки, выработать в себе это медицинское мышление. Тем не менее, без строгой школы в нем всегда окажутся несовершенства. Одна лишь одаренность, без тренированного мышления, имеет сомнительную ценность; она может, конечно, быть полезна, но может принести и большой вред.

В наше время стало почти привычным заключать общую медицинскую статью какой-нибудь поэтической или философской цитатой. Подчиняясь этому обычаю, приведу слова Ницше, приложимые ко всякой интеллектуальной профессии и особенно подходящие для врачей при нынешнем столкновении их воззрений:

«Ценность того, что люди в течение некоего времени строго разрабатывали строгую науку, заключается не в самих достигнутых этим результатах: ибо, по сравнению с океаном достойных познания вещей, эти результаты — лишь ничтожно малая капля. Но этим достигается прирост энергии, увеличение способности к умозаключению, упорства и выдержки; люди научились достигать цели целесообразными способа м и. И поэтому очень ценно для всего того, что человек будет делать впоследствии, что он некогда был человеком науки».

# Примечания

1

Клясться именем учителя.

2

Подмастерье — тот, кто может исполнить, мастер — кто может придумать.

3

Имеется русский перевод. Издание журнала «Новый хирургический архив».

4

D. m. W., 1927, № 9.

5

Ср. со «славой» Герострата.

6

В «еженедельных журналах слишком много науки для практического врача»; они «предъявляют к нему чрезмерно высокие требования; он должен бы в своем еженедельнике «знакомиться с результатами научных исследований при минимальной для себя затрате труда», — такие и подобные им требования, обращенные недавпо к медццинским журналам одним врачом, являются подлинно духовным урожаем к иги Лика. Они низводят врача почти до степени ремесленника и требуют беспримерного снижения его умственного уровня.

7

Zschi. f. d. ges. pliys. Ther. 1926. 31. II. 4.

8

Речь, произнесенная на. торжестаенном открытии военно-медицинских учебных заведений в Берлине 2. VII1. 1877,

9

иЬсг den Begritf tier ZwirkmiiKsigkoil in tier Kra-nkhoit«M\r(‘. I?, kl. W., 1907, .№ Hi.

10

Das Dmki'ii ini Liclifc tier Spraclic. 1888.

11

Neue Fragestellungen in der pathologischen Anatomie. Verh. d. Ges. d. Naturf. u Aerzte. 1896.

12

В настоящее прими наблюдается снопа увлечение экскурсиями и область философии -—получается какая-то лихорадочная кривая

13

Feldberg, Hahn, Schiff, Pflug. Arch. 1925. 210. H. 6

14

Остается под сомнением, зависит ли лечебное действие от инфекции или от высокой температуры; по некоторым причинам я считаю здесь решающим моментом повышение температуры.

«Die Naturwissenschaften». 1926. H. 21,