# Gorinevskaya

Неизвестный автор

МАЧО

/ Г&С. г Пуйлачаая

i 3«&л*<>тска

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ГОСПИТАЛЯХ ДЛЯ ЛЕГКО РАНЕНЫХ

Li

3Sa В. В. ГОРИНЕВСКАЯ

Полковник мед. службы, засл. деятель науки

ГЛАВНОЕ ВОЕ И НО-СЛ HI IT АР IIОЕ УПРАВЛЕНИЕ КРАСНОЙ АРМИИ

НАРКОМЗДРАВ СССР ГОСУДАРСТВЕННОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ «МЕДГИЗ» — ЛЯ44 — МОСКВА

### СОДЕРЖАНИЕ


ОБЩАЯ ЧАСТЬ

ПРЕДИСЛОВИЕ

Книга «Комплексное лечение в госпиталях для легко раненых» отражает опыт медицинской службы Красной Армии в деле организации лечения легко раненых, в период Великой отечественной войны.

Вопрос о выделении легко раненых в отдельные потоки и о необходимости быстрого возвращения их в строй ставился и в прошлую войну. Однако полностью этот вопрос разрешен только во время Великой отечественной войны с организацией определенной стройной системы лечения легко раненых в армейских и-фронтовых ГЛР.Это госпитали особого типа, в которых удалось сочетать казарменное размещение раненых, строевой распорядок, воинскую дисциплину, боевую подготовку с высококвалифицированным комплексным функциональным лечением, обеспечивающим быстрое восстановление боеспособности и возвращение в строй раненых солдат и офицеров Красной Армии. В данной монографии подводятся итоги большой организационной работы, проделанной в этом направлении медицинской службой Красной Армии. Это — труд, отражающий опыт массового применения комплексного лечения, опыт повседневной упорной борьбы ЮЛР за быстрое восстановление боеспособности, давший возможность постоянно пополнять резервы Красной Армии здоровыми, закаленными бойцами и командирами.

На страницах данной книги описываются методы применения комплексного функционального лечения раненых в самой примитивной полевой обстановке. Как показал опытТЛР для применения комплексного функционального лечения не требуется никаких специальных затрат или особых сооружений, метод этот может проводиться в самых разнообразных условиях в. лесу, в поле, в степи, в любое время года при размещении госпиталей в землянках, в сараях, в избах или в шалашах. Дело это требует соответствующей организации, умелого руководства и при достаточной инициативе, настойчивости и энтузиазме медицинских работников, врачей и работников по лечебной физической культуре дает прекрасные результаты. Госпитали для легко раненых показали себя иастоя-

з

щей кузницей здоровья. Они не только добиваются быстрого заживления рай и восстановления функции, пострадавшего органа, но, способствуют закаливанию всего организма в целом, развитию и укреплению физических сил раненых, увеличивая их сопротивляемость в предстоящих боях. Систематическая тренировка и военная подготовка, проводимая в ГЛР, в короткие сроки возвращает в строй чрезвычайно ценные резервы. Военное командование фронтов и армий высоко ценит работуГЛ'Р как постоянный источник пополнения армии опытными обученными резервами.

Считаю, что данная книга, суммирующая опыт госпиталей для легко раненых, явится денным руководством, которое поможет лечащим! врачам и организаторам нашей медицинской службы в дальнейшем совершенствовать и углублять наилучшие виды комплексного лечения, используя и развивая организационные формы госпиталей для легко раненых. Этот опыт должен быть учтен и в послевоенное время при организации учреждений по восстановлению трудоспособности у инвалидов войны и у гражданского населения.

Генерал-полковник медицинской службы Е. Смирнов

21/VIII 1944 г.

## ОБЩАЯ ЧАСТЬ


W

ГЛАВА I

ОРГАНИЗАЦИЯ ГОСПИТАЛЕЙ ДЛЯ ЛЕГКО РАНЕНЫХ

А. История возникновения госпиталей для легко раненых

Легко ранеными мы называем таких раненых, жизни которых не угрожает непосредственная опасность, связанная с тяжестью самой, травмы. По характеру ранения они не нуждаются в длительном лечении и при правильном проведении последнего могут быстро вернуться в строй. Последнее обстоятельство приобретает особо важное значение, если учесть, что эта категория раненых составляет около 60% всех раненых и что быстрое возвращение их -в строй пополняет ряды Красной Армии опытными бойцами и' командирами, испытанными в боях и знакомыми со- всеми трудностями боевой обстановки.

Вопрос о возможности быстрого возвращения в строй этой категории раненых интересовал командование -русской армии еще в первую мировую войну. О'днако санитарная служба занималась этим вопросом! больше с точки зрения эвакуационной, чем лечебнбй. Так, на Юго-Западном фронте вопрос об эвакуации легко, раненых и «легко больных» долго служил . предметом споров между передовыми и тыловыми органами. 'Работники полевой санитарной службы доказывали необходимость и рациональность эвакуации во время боевых действий в глубокий тыл всех легко> раненых, а работники глубокого тыла категорически требовали задержания их в районе армий и головных пунктов. Во1 вторую половину войны санитарная часть фронта, наконец, признала необходимость задержания раненых в районе армий, и головных эвакопунктов, руководствуясь следующими соображениями: 1) при больших потерях в современных боях быстрое возвращение раненых в строй имеет, большое, значение для регулярного пополнения действующих частей, в то время как эвакуация их в тыл силь-

но задерживает зто пополнение; 2) поступление большого количества раненых в тыловые госпитали уменьшает число мест для тяжело раненых и ухудшает их обслуживание; 3) задержание легко раненых в армейском районе освобождает транспорт от чрезмерной перегрузки.

Недопустимость засылки легко раненых в глубокий тыл. была еще в июне 1916 г. совершенно категорически сформулирована главнокомандующим армиями Юго-Западного фронта генерал-адъютантом Брусиловым, который запретил эвакуацию легко раненых в тыл и требовал сосредоточения их в армейском районе и немедленного возвращения в свою часть по мере выздоровления. Путем чрезвычайных усилий[1] к началу января 1917 г. в армейском районе Юго-Западного фронта удалось организовать довольно значительные приемники для легко! раненых на 22 4-84 места (всего в четырех армиях фронта). Этого количества мест было, недостаточно, поэтому были открыты приемники для легко раненых в тыловом районе на 28 935 мест. Таким образом, Haf Юго-Западном фронте к январю 1917 г. было подготовлено 51 419 мест для легко раненых.

Однако хотя на Юго-Западном фронте к концу первой мировой войны и были сделаны попытки задержать легко раненых в армейском районе, но вопрос об организации лечения легко раненых как особой системы в то время еще не был поставлен.

(Самое понятие «легко раненый» носило совершенно неопределенный, расплывчатый характер. К категории легко раненых огулом относили раненых с поражениями кисти и пальцев, которых с некоторым пренебрежением вульгарно называли «палечниками».

Съезд хирургов Юго-Западного фронта в марте 1917 г. не счел возможным дать точное определение понятия «легко раненые». (К ним относили раненых со сроком лечения в 2—3’ недели. Совещание ограничилось следующим заключением: «Считать, что сюда могут быта отнесены те раненые, у которых нет повреждений внутренних органов, костей, сухожилий, суставов и нервов, но и то с оценкой в каждом отдельном случае степени и характера болезни». Высказываясь относительно «палечников», совещание хирургов подчеркнуло правильную, мысль, что ранения пальцев вообще далеко не представляют собой легких ранений как по длительности лечения, так и по часто пониженной в последующем трудоспо-

собности. Совещание хирургов ■■ подчеркивало затруднения, связанные с лечением! «палечников» в армейском районе, и считало, что они могут только увеличить число случаев потери трудоспособности. Ведущие хирурги уже тогда понимали всю сложность лечения повреждений кисти и пальцев; однако они недооценивали возможности правильно организовать комплексное лечение травм этого сложного органа в армейской и фронтовой обстановке. Таким образом, попытки организовать лечение легко раненых не могли в то время дать ощутимых результатов, так как они сосредоточивались главным образом на вопросах эвакуации, на необходимости задерживать легко раненых в армейском районе и не фиксировали внимания на вопросах правильной сортировки и лечения. Между тем решение проблемы быстрого возвращения легко раненых в строй теснейшим образом связано с такими вопросами, как эвакуация по назначению, медицинская сортировка и, наконец, организация комплексного, лечения в специализированных госпиталях для легко раненых. Решение этой проблемы полностью осуществилось только во время Отечественной войны, когда санитарная служба Красной Армии сумела, наконец, сочетать организационные и лечебные задачи в вопросе возвращения в строй легко раненых.

Еще до Отечественной войны, во время боев''на Халхин-Голе, в системе этапного лечения санитарной службы Красной Армии были выделены пункты сбора легко раненых (ПСЛ) в войсковом районе. Эти учреждения не являлись местом лечения, а только этапом эвакуации, выделяющим легко раненых и объединяющим их в отдельный поток. Эта организация не. оправдала себя. В то время понятие, «легко раненый» отождествлялось с понятием «хддячий»; медицинская сортировка подменялась грубой транспортной сортировкой. Часто легко раненые, выделенные в отдельный поток, на следующих этапах снова смешивались с остальными ранеными и нигде не получали специального лечения. Таким образом, существование пунктов сбора легко раненых не разрешало проблемы быстрого возвращения!'' в строй этой категорий раненых.

Во время боев с белофиннами были сделаны попытки задерживать легко, раненых для лечения в госпитальной базе армии (ГБА). Быстрое окончание войны не дало возможности развить это начинание.

Еще до начала Отечественной войны начальник ГВСУ Красной Армии Е. И. Смирнов в докладах ,и лекциях по санитарной тактике неоднократно подчеркивал необходимость выделять потоки легко раненых, начиная с первых этапов эвакуации, задерживать и лечить и* в районе ГБА. Тем не менее в начале Отечественной войны принц,ил диференцированной эвакуация, эвакуации «по назначению» и строгой сортировки с оставлением легко раненых в армейском районе не соблюдался, что зависело от сложности неблагоприятной военно-тактической обстановки того времени. В течение первых месяцев войны, несмотря на неоднократные напоминания ГВСУ, тяжело и легко раненые часто непрерывным, недиференцированным потоком эвакуировались в глубокий тыЛ. При этом легко раненые, как более здоровые и подвижные, передвигались быстрее, заполняя как гужевой, так и железнодорожный транспорт, ' загружая фронтовые и тыловые госпитали.

Попадая в глубокий тыл, легко раненые, в том числе раненые с повреждением пальцев и кисти, а также с повреждением мягких тканей, обычно не получали квалифицированной помощи. Как «легкие» и «неинтересные» больные они сдавались на попечение мало опытных врачей, не знакомых ни с хирургией, ни с травматологией; чаще всего их лечили педи-ч атры или венерологи, причем все лечение сводилось к частым и бессистемным перевязкам, к «бинтованию» кисти и пальцев длинными марлевыми бинтами с использованием большого количества ваты. •

'В результате такого лечения в первые месяцы войны было отмечено большое количество инвалидов,, из числа легко раненых, которые при правильном лечении могли бы в короткие сроки восстановить свою бое- и трудоспособность и вовремя вернуться в строй. Особенно много раненых было снято с учета по поводу ранений пальцев и кисти (данные генерал-майора медицинской .службы Н. А. Молодцова — ЦВВК).

Накапливающийся опыт показал, что контингенты, эти хо: тя и считаются легко ранены-ми с прогностической точки зрения*, но лечение их далеко не является простым, тем более что задачи этого лечения — наиболее быстрое и полное восстановление бое- и трудоспособности — представляются весьма сложными. Для быстрого восстановления функции у легко раненых, т. е. раненых с повреждением мягких тканей, с повреждением кисти и пальцев, требуется квалифицированное разностороннее комплексное лечение.

Необходимость организации этого лечения как обособленной системы, преследующей цели полного и быстрого восстановления боеспособности раненых, стала очевидной для ЛВЮУ Красной Армии уже на 2—3-м месяце Отечественной войны.

Нужно было найти соответствующие этому организационные формы, выделить лечебные учреждений, где бы можно

было концентрировать легко раненых и наладить в полном объеме комплексное лечение. Вначале не было окончательно решено, будут ли это госпитали-лагери казарменного типа, батальоны легко раненых или специальные госпитали для легко раненых. Независимо от выбора организационных форм было ясно, что в этих госпиталях, наряду с простыми, казарменными условиями жизни, должно быть обеспечено квалифицированное комплексное лечение. К этому времени на некоторых фронтах уже возникал вопрос о необходимости концентрации в отдельных госпиталях или лагерях раненых, которые могут быстро вернуться в строй. Выявилось стрем-

щение бытовых условий для этой категории раненых (размещение их в казармах, на нарах, в собственной одежде.и т. п.), признавая необходимость строгого режима и поднятия воинской дисциплины в ГЛР, оно вместе с тем считало обязательным поставить на должную высоту их лечение, широко используя все современные методы функциональной комплексной терапии. , ,

Поскольку создавалась новая форма медицинского обслуживания легко раненых во фронтовом и армейском районах, необходимо было испробовать на местах и проверить возможность квалифицированного комплексного лечения этих раненых в примитивной лагерной обстановке (в лесу, в землянках, сараях, шалашах). Для проведения этого «эксперимента» руководством ГБОУ Красной Армии 20/IX 1041 г. было созвано совещание представителей общественности, руководителей институтов и клиник, профессоров (хирургов, физиотерапевтов и специалистов по лечебной физической культуре) и поручено помочь санитарной службе Западного фронта наладить комплексное лечение легко раненых в ГЛР. Была предоставлена возможность снабдить эти госпитали, соответствующей физиотерапевтической аппаратурой, гимнастическими снарядами, электрическими генераторами, а также кадрами врачей и методистов по лечебной физкультуре физиотерапевтов (врачей и сестер).

Полковнику медицинской службы В. А. Зотову,и мне было поручено организовать для одновременного выезда на места несколько бригад, возглавляемых профессорами. С каждой из бригад выехали врачи-специалисты и опытные методисты по лечебной физкультуре. Наряду с ними в состав бригад входили молодые врачи и методисты, подготовленные по заданию Московского областного комитета по делам физкультуры и спорта. Они готовились на специальных курсах по лечебной физкультуре на базе Института курортологии и Института им. Оклифюеовскоро. Эти работники были мобилизованы и зачислены в штат госпиталей.

Таким образом, реальная помощь ГВ'СУ . Западному фронту сказалась в самом начале организации ГЛР не только в руководстве, но и в обеспечении опытными работниками и аппаратурой.

22/IX 1941 г. четыре такие-бригады выехали на Западный . фронт.

Мы застали на, местах (Ржев, Вязьма, Гжатск, Медынь, Кондрово, Мятлево и др.) тысячеместные госпитали, сформированные главным образом из ППГ, расположенные в школах, сараях, шалашах, пустующих фабриках. Это были лаге-

ю ри, в которых производились перевязки раненых,- но которые ни по структуре, ни по характеру деятельности ничем не напоминали госпиталь. О функциональном! лечении не было и речи, врачи заботились только о заживлении раны, не -интересуясь восстановлением функции; не применялись, ни активные методы хирургического лечения (вторичный шов), ни физиотерапия, ни лечебная физкультура. Иммобилизация не проводилась совсем или осуществлялась неправильно. Диагностика повреждений верхней конечности и, в частности, кисти и пальцев весьма страдала: повреждения периферических нервов часто просматривались, не всегда распознавались и переломы костей пальцев, кисти и предплечья.

Из .16 осмотренных нами госпиталей-лагерей только в N-ском ЛОТ, расположенном в армейском районе, мы столкнулись с проявлением инициативы: в этом госпитале, где концентрировались легко раненые со сроком: лечения в среднем в 12—15 дней, наряду с хирургическим лечением, применялась лечебная физкультура в виде утренней зарядки и лечебной гимнастики, простейшие методы физиотерапии (ручные и ножные варны) и, наконец, широко была поставлена трудотерапия: были организованы столярная, сапожная и портняжная мастерские. Все это заполняло досуг раненого, создавало двигательный режим и приводило к хорошим функциональным! результатам, поднимая настроение и улучшая самочувствие раненых. Этот госпиталь отличался от остальных не только короткими сроками лечения, но и хорошим, бодрым настроением раненых.

Бригады сразу же по.приезде провели занятия с врачами и сестрами, дали указания методистам и на раненых показали методы и приемы лечебной физкультуры, и физиотерапии, которые можно и должно проводить при лечении легко раненых в любой обстановке.

Инспекторами ГВ10У Красной Армии (Гориневской и Зотовым) были сделаны основные указания по организации комплексного лечения в ГЛР, причем везде подчеркивалась данная начальником ГВСУ установка: независимо от условий не снижать качества лечения и обеспечить легко раненым высококвалифицированное лечение, тем -самым ускоряя сроки их возвращения в строй.

В результате этого лечение легко раненых в 16 госпиталях-лагерях Западного фронта начало налаживаться в конце сентября и начале октября 194:1 г. ..у

Передислокация всех госпиталей , в связи с отходом наших войск только на время нарушила работу по организации ГЛР; однако и- на новых местах дислокации продолжалась начатая работа по укреплению и развитию комплексного лечения в ГЛР.

Изучив работу госпиталей для легко раненых на Западном фронте, мы пришли к заключению* что, несмотря на примитивные условия и боевую обстановку, в которых развертывались эти госпитали, в них вполне возможно осуществление комплексного метода функционального лечения легко раненых.

Методы лечебной физкультуры в виде утренней гимнастики, лечебной гимнастики, физическая подготовка, а также спортивные игры могут применяться в любой • обстановке. Они требуют очень небольших затрат на аппаратуру, которая, в большей своей части может быть изготовлена силами самих раненых. Физиотерапевтические методы лечения, как показал наш опыт, также могут применяться в любой обстановке. Тем более доступны и широко применимы в ГЛР методы трудотерапии.

Однако для того, чтобы из госпиталей-лагерей создать госпитали для легко раненых, обеспечивающие" полностью поставленные перед ними лечебные и учебные задачи, было необходимо:

1) уточнить показания к направлению раненых в эти госпитали, учитывая необходимые сроки лечения и широкие возможности лечения в этих госпиталях;

2) создать положения об этих госпиталях;

3) разработать и утвердить штаты этих госпиталей;

4) использовать имеющихся специалистов по лечебной физкультуре, а также заняться, их подготовкой.

Изучение и обобщение опыта Западного, Калининского, Северо-Западного и других фронтов, где также имели месте попытки организации госпиталей для легко раненых, дали возможность ПВ10У Красной Армии уточнить организационные формы и лечебные задачи ГЛР. НКО GGCP были утверждены 26/XII 1941 г. штаты ГЛР как госпиталя особого типа, имеющего возможность проводить комплексное функциональное лечение (в штаты включены врач и методисты по лечебной физкультуре, врач и сестра, осуществляющие физиотерапию и др.). Начальником ГВЮУ Красной Армии было утверждено 25/1 1942 г. положение о ГЛР, а 31/1 1942 г. утверждены и разосланы на места «Указания! по организации лечения легко раненых и легко больных», которые определили и уточнили профиль раненых и больных, направляемых-в ГЛР.

На 5-м пленуме Ученого медицинского совета при начальнике ГВС1У Красной Армии 26—28/II 1942 г. был освещен вопрос об организации лечения легко раненых в ГЛР, иодвс--

дены итоги первого периода их развертывания, и даны твердые указания относительно их дальнейшего развития.

На пленуме Ученого медицинского совета при .начальнике ШОУ Красной А-рмии в связи с вопросом о лечении ранений кисти и пальцев, составляющих не мерее Уз всего контингента раненых, лечащихся-в ГЛР, снова рассматривались вопросы комплексного лечения в ГЛР.

Таким образом, ГВЮУ Красной Армии все время давало указания о правильной постановке лечения и применении в ГЛР активных лечебных методов, сокращающих срока, лечения.

Выезды на места инспекторов ЛВ1СУ Красной Армии, имевших специальное задание проверять работу ГЛР, помогать и 'инструктировать врачей по вопросам организации работы в этих госпиталях и лечения легко раненых, ' поддерживали внимание к этому 'вопросу как у администраторов, так и у лечащих врачей.

Руководящие хирурги ШОУ Красной Армии, также постоянно стимулировали интерес И этой работе. В то же время и командование -фронтов и армий оценило эффективность деятельности ГЛР, настаивая на расширении их работы!

iC апреля 1942 г. количество ГЛР было увеличено. Создание ГЛР шло путем переформирования эвакогоспиталей, прибывших из тыла, что требовало большой организационной и педагогической работы с кадрами.

В течение 1942 г. ГЛР были развернуты на всех фронтах. Многие из них проявили должную инициативу и показали образцы прекрасной работы. Однако труднее всего было изжить ошибки, связанные с неправильной сортировкой раненых и с засылкой в ГЛР так называемых «непрофильных» раненых, подлежащих эвакуации в тыл. Для окончательного уточнения этой работы ШОУ Красной Армии 24/IX 1942 г. были утверждены и разосланы на места «Указания по медицинской сортировке», в которых подробно определялись клинические формы, характер и локализация повреждений, относящихся к категории легко раненых, указывались условия и тактическая обстановка,-при которых отдельные виды этих ранений следует лечить на соответствующих этапах (МСБ, ППГ, АГЛР и ФГЛР), согласно установленным для этих этапов срокам лечения, клинической форме и течению раневого процесса.

К концу первого года Великой отечественной войны орга--низационная структура ГЛР окончательно ' оформилась. На основании, изучения и обобщения опыта лучших ГЛР ГВСУ Красной Армии в конце 1942 г. были составлены указания'по

организации работы ГЛР. Они были изданы в виде отдельной брошюры и разосланы на места.

Наконец, в мае 1943 г. на совещании хирургической секции Ученого медицинского совета при начальнике ГВСУ Красной Армии были специально обсуждены вопросы, касающиеся организаций и лечения легко раненых. Это обсуждение было поставлено широко, с привлечением армейских и фронтовых работников. Резолюции, принятые по этому вопросу 7-м пленумом Ученого медицинского совета, послужили директивным руководством! в дальнейшей работе ГЛР.

Б. Сортировка легко раненых

Как видно из вышеприведенного исторического очерка, организация лечения легко раненых к концу первого года Отечественной войны приняла определенные формы и впервые в истории вылилась в стройную систему, обеспечивающую квалифицированную помощь и быстрое возвращение в строй этой категории раненых.

Сущность системы этапного лечения легко раненых заключается в том, ,что различные категории таких ' раненых задерживаются’ на все время лечения на определенных этапах эвакуации в зависимости от сроков, необходимых для их полного излечения; на этих этапах им обеспечивается необходимое комплексное лечение вплоть до полного выздоровления и возвращения в свою часть.

Как правило, легко раненые не эвакуируются дальше фронтового тыла. В зависимости от локализации и характера ранения и от сроков необходимого лечения. они задерживаются в МОБ (КЛР) в армейских (АГЛР) и во фронтовых госпиталях для легко раненых (ФЩР).

Сроки лечения в каждом из указанных учреждений зависят от боевой и тактической обстановки и устанавливаются начсанармом и начсанфронтом перед началом! боевой операции. В среднем сроки эти следующие: в КЛР при МОБ задерживаются раненые, нуждающиеся в лечении сроком до 10—12 дней; раненых, нуждающихся в лечении сроком до 30 дней, сразу направляют и лечат до конца в армейских ГЛР (АГЛР). Если срок лечения определяется в 60 дней (в отдельных случаях до 76), раненых направляют для лечения во фронтовые госпитали для легко раненых (ФГЛР).

Изучение статистического, материала, относящегося к ряду операций Западного фронта (Варшавский), дало возможность установить, что число раненых, нуждающихся в лечении сроком! до 5 дней, составляет 5% к общему числу санитарных потерь, в лечении от 5 до 10 дней—10%, в лечении от 10 до 15 дней— 16% и т. д.

Этот расчет дает возможность подготовить перед каждой боевой операцией примерно необходимое количество мест для легко раненых[1] и заранее, хотя бы приблизительно, высчитать, какое количество раненых может через определенные сроки вернуться в свою часть. Эти расчеты дают возможность лицам, знающим заранее приблизительные масштабы предстоящей операции, развернуть соответствующее количество мест в ГЛР, а если надо, то и сформировать новые ГЛР или перебросить отдельные ГЛР из одной армии в другую, в зависимости от ожидаемых потерь и от создавшейся и предполагаемой санитарно-тактической обстановки.

Для того чтобы сконцентрировать в ГЛР и в других медицинских учреждениях раненых, нуждающихся в указанных сроках лечения,'необходимо на первых же этапах эвакуации производить сортировку с учетом сроков лечения той или иной категории раненых.

Если на основании распределения ранений по областям тела за 10 месяцев Великой отечественной войны (см. доклад генерал-полковника медицинской службы Смирнова на 6-м пленуме Ученого медицинского совета при начальнике ГВСУ Красной Армии) подсчитать процент ранений, подлежащих лечению в ГЛР, т. е. повреждений мягких тканей (без повреждения костей и суставов), повреждений двигательного аппарата кисти, непроникающих ранений других областей тела, то получаются следующие приблизительные данные (в процентах), определяющие контингенты раненых, подлежащих лечению в армейском и фронтовом районах (со сроком лечения до 60 дней):

Верхние

конечности

20,0 ' 6,8 1

Всего.,. 61.1

Часть случаев непроникающих ранений мягких тканей без повреждений костей и суставов не подлежит направлению в ГЛР в связи с обширностью повреждений, развивающейся острогнойной или анаэробной инфекцией, а также в связи с наличием! изолированного поражения крупных нервных стволов и сосудов.

Если «скинуть» на эти повреждения и осложнения 10—<15%, то процент раненых, которые могут получить окончательное излечение в ГЛР в течение 30—60 дней, будет равен 45—50 общих потерь ранеными; эта цифра приближается к действительной.

При налаженной сортировке, правильной и ранней обработке ран, хорошей и своевременной иммобилизации, раннем! назначении лечебной физкультуры, четком проведении комплексного функционального лечения и широком своевременном использовании активных методов вторичного закрытия ран (вторичные швы и др.) процент раненых, возвращаемых в строй из армейского и фронтового районов в течение первых двух месяцев, можно значительно повысить.

Трехлетний опыт работы ГЛР показал, что клиническая характеристика повреждений (и заболеваний), требующих вышеуказанных сроков лечения, данная в «Указаниях» ГВСУ Красной Армии, является правильной и может служить осно-.вой для сортировки легко раненых на этапах эвакуации.

К сожалению, врачи, работающие в М10Б, в ЭП, ППГ пер-вой и второй линии и ОЭГ, не сразу научились разбираться в характере огнестрельных ранений и ставить уже на первых этапах эвакуации диагноз и прогноз с, определением сроков потребного лечения. Между тем от правильной сортировки раненых на первых этапах эвакуации (в МОБ и в ППГ первой линии) зависит своевременность поступления их в тот госпиталь, где они получат окончательное лечение. Потеря времени на этапах эвакуации, связанная с- неправильной сортировкой и направлением раненых и больных не по назначению, может окончиться для тяжело раненого гйбелью, а для легко раненого — удлинением сроков лечения, а иной раз потерей функции, т. е. той или иной степенью инвалидности.

Направление раненого в госпиталь несоответствующего, профиля, .где он не может своевременно получить квалифицированную специализированную помощь,; пересылка его затем в другой госпиталь, запаздывание с операцией, с назначением лечебной физкультуры и других методов комплексного лечения, — все это затягивает лечение и снижает его качество.

Запаздывание объясняется организационными неполадками, недооценкой необходимости как можно раньше приступать к лечению, а главным образом недостаточной подготовкой врачей, которые часто ошибаются в оценке тяжести повреждения, незнакомы с анатомией поврежденной области и, что самое важное, не представляют себе течения раневого процесса и сроков заживления ран.

Далеко не все врачи в начале войны понимали огромное значение всех видов лечебной физкультуры для восстановления функции при повреждении опорно-двигательного аппарата (костей, суставов, мышц и сухожилий), намного сокращающих сроки лечения и способствующих быстрому возвращению раненых в строй.

За годы Отечественной войны эти недостатки постепенно изживаются,, особенно на тех фронтах и в тех армиях, где руководители уделяли внимание подбору и подготовке кадров. Хорошие результаты лечения получались там, где систематически устраивались сборы, курсы, производилась проверка знаний и постоянный инструктаж.

Чтобы иметь в армейских и фронтовых ГЛР соответствующий контингент раненых, необходимо, как это отмечено выше, наладить правильную сортировку и «эвакуацию по назначению» с самого начала эвакуационного пути.

Выделение в отдельный поток легко раненых или просто ходячих раненых (что не всегда совпадает с понятием легко раненый) происходит уже на ПМП. Такая сортировка не может быть точной, так как она производится без развязывания повязки и осмотра раны, только на основании внешних признаков.

Правильная медицинская сортировка,, основанная на точной диагностике, производится в операционной или перевязочной хирургического блока для легко раненых М|СБ или ППГ первой линии при осмотре раны во время перевязки или первичной обработки, когда уточняется локализация й характер ранения, а также степень повреждения глубоко лежащих тканей и органов.

Соответствующая отметка в карточке войскового района с указанием пункта направления раненого {КЛР, АГЛР, ЭЛ и ФГЛР) делается уже при первичной обработке раны. Это избавляет от необходимости производить на последующих промежуточных' этапах эвакуации повторную смену повязок только с диагностической целью.

Медицинская сортировка в перевязочной и операционной МОБ или ППГ первой линии и эвакуация.по назначению осуществляются на основании следующих данных.

2 . Комплексное лечение

17

В MiGB (1КЛР) -направляются легко раненые со сроком лечения до 10 дней. Сюда относятся:

а) раненые с небольшими касательными пулевыми и осколочными ранениями кожных покровов конечностей и туловища;

б) раненые со сквозными пулевыми и осколочными ранениями с коротким раневым каналом;

в) раненые с поверхностными слепыми ранениями мелкими осколками мин и гранат в тех случаях, когда ранения не проникают глубже подкожной клетчатки и не вызывают ни расстройства функций, ни расстройства чувствительности. Во всех случаях необходима тщательная проверка движений конечностей (кисти и пальцев), чувствительности и пульса в периферических отделах конечности;

г) раненые с ожогами и отморожениями первой степени, а также с озноблением конечностей без глубоких расстройств кровообращения.

iB армейские ГЛР направляются раненые со сроком лече-ния до 30 дней. Сюда относятся:

а) раненые с. касательными, сквозными и слепыми пулевыми й осколочными ранениями мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки и мышц), не сопровождающимися повреждением внутренних органов, костей, суставов, сухожилий или нарушением целости нервных стволов и крупных сосудов;

б) раненые с повреждениями концевых фаланг пальцев, изолированными переломами! без смещения одной из костей фаланг пальца .или одной из . костей йясти, без повреждения сухожилий и нервов. При сортировке . необходима тщательная проверка двигательной функции, кожной чувствительности и болезненности при толчке по оси пальца, сравнительные измерения поврежденных и неповрежденных пальцев обеих конечностей;

в) раненые с травматической ампутацией концевой, средней или основной фаланг (III, IV или V пальца).

Примечани е. При изменениях в боевой обстановке, вызывающих сокращение сроков пребывания легко раненых в АГЛР да 20 дней, . раненые с костными повреждениями кисТи и пальцев в АГЛР не задерживаются и направляются через ЭП в соответствующий фронтовой ГЛР'.

'Во время затишья между боями в АГЛР при наличии свободных коек могут задерживаться раненые с изолированными повреждениями отдельных костей кисти, пальцев и другими повреждениями со сроком лечения до 46 дней при условии, что им в АГЛР полностью обеспечивается необходимое

Лечение, по окончании которого они вернутся в свою

часть.

Во фронтовой ГЛР направляются через ЭЛ или.-СЭР легко раненые со сроком лечения до 60 дней (в отдельных случаях до 75 дней). Сюда относятся:

а) раненые с обширными повреждениями мягких тканей (широко рассеченные огнестрельные ранения), не сопровождающимися развитием глубоких гнойных процессов (флегмон, абсцессов, затеков), с хорошо гранулирующими плоскими ранами туловища, головы, шеи и конечностей без повреждения костей, суставов, крупных нервных стволов и сосудов;

б) раненые с дырчатыми, желобоватыми, поднадкоотнич-ньгми, огнестрельными переломами, не сопровождающимися смещением отломков. Переломы ключицы, изолированные переломы одной из костей предплечья (преимущественно локтевой кости), переломы малоберцовой кости, не связанные с обширными дефектами мягких тканей и деформацией конечности (проверка на рентгенограмме);

в) раненые с изолированными огнестрельными переломами отдельных костей пальцев и кисти без смещения отломков, или с неболып'им смещением, поддающимся репозиции;

г) закрытые поднадкостничные переломы, трещины, переломы без смещения.: переломы ключицы, одного-двух ребер, одной из костей предплечья, поднадкостничные переломы плеча, костей пальцев и кисти, малоберцовой кости;

д) своевременно вправленные вывихи: плеча, локтя, пальцев, при условии, что вправление вывиха проверено рентгено;-логически; *

е) из проникающих ранений суставов: некоторые сквозные пулевые ранения, протекающие гладко и не сопровождающиеся воспалительными процессами ни в самом суставе, ни в окружающих мягких тканях;

ж) сквозные пулевые ранения грудной клетки, не сопро-вождающиеся открытым пневмотораксом) и клинически определяемым гемотораксом, не осложненные воспалительными процессами в легких или в плевре (проверка рентгеноскопией) при .хорошем . общем самочувствии и нормальной температуре; ,

з) ранения брюшной стенки, не -сопровождавшиеся на предыдущих этапах ' никакими явлениями, указывающими на возможность .повреждения внутренних органов;

и) кроме ожогов и отморожений первой и второй степени, ограниченные ожоги и отморожения пальцев третьей сте-аени (без омертвения кости).

Во фронтовых ГЛР не лечат раненых с повреждением периферических нервов; таких раненых следует направлять при первой же сортировке из МОБ или ППГ первой линии во фронтовые специализированные госпитали через эвакоприемники или армейские СЗГ (соответствующая пометка на карточке войскового района). В случае ошибочного направления, в ГЛР этих раненых немедленно после шинизации направляют в тыл.

В ГЛР не направляют раненых с отрывами большого пальца верхней конечности, с обширными множественными повреждениями пальцев и кисти, с большими дефектами костей, суставов и сухожилий, а также с обширными повреждениями костей запястья, другими словами, тех раненых, которые нуждаются в длительном лечении или не имеют шансов на возвращение в строй.

Указанные ранения подвергаются тщательной хирургической обработке и фиксации гипсовой повязкой; с соответствующей пометкой в карточке войскового района раненых направляют через эвакопункты и ОЭГ прямо в тыловые эвакогоспитали.

Несмотря на приведенные подробные указания по медицинской сортировке, в периоды большого наплыва раненых до сих пор встречаются случаи направления непрофильных раненых в ГЛР, что сильно затрудняет работу врачей ГЛР, вынуждает ведущего хирурга обслуживать тяжело раненых, неправильно направленных в ГЛР. Во избежание этого многие армейские и фронтовые ГЛР направляют „в близлежащие МСБ или в расположенные впереди эвакопункты и ОЭГ специальные бригады из врачей для помощи врачам впереди стоящего этапа в отборе раненых для ГЛР.

Это мероприятие, осуществляемое в первый период наступательных операций, когда ГЛР еще не . заполнен ранеными, способствует сосредоточению в ГЛР раненых соответствующего профиля, что v весьма облегчает дальнейшую работу.

Указанные сроки лечения легко раненых в ГЛР армейского и фронтового районов являются сугубо ориентировочными: кроме клинических особенностей каждого случая, срок пребывания раненого в ГЛР зависит от боевой обстановки. Так, -в периоды позиционных боев или во время боев местного значения, когда поступление раненых происходит равномерно или когда Предстоящая боевая операция расценивается как краткосрочная, вышеуказанная схема выдерживается полностью.

При малом поступлении раненых в ФГЛР могут задерживаться раненые со сррком лечения, превышающим 2 месяца, при условии, что в ГЛР полностью обеспечивается комплексное лечение и применяются все методы, обеспечивающие своевременное возвращение в строй. \

В. Структура госпиталей для легко раненых и организация

работы в них

Организационная структура ГЛР вырабатывалась с учетом опыта мест; только после изучения, обобщения и проверки этого опыта давались директивы, утверждались штаты и положения.

В настоящее время. госпитали для лечения легко раненых и выздоравливающих больных являются специализированными лечебными учреждениями особого типа; их назначение лечить раненых и больных командиров и бойцов, у которых при правильном лечении боеспособность восстанавливается в течение 30—60 дней со дня ранения.

Характер повреждений и общее -состояние здоровья легко раненых и больных обусловливают необходимость проведения в этих госпиталях следующих мероприятий:

а) казарменное размещение большинства раненых я больных;

б) установление строевого внутреннего распорядка;

в) применение всех современных методов лечения, ускоряющих заживление ран и восстановление функции;

г) проведение одновременно с лечением раненых и больных занятий по повышению их боевой и политической подготовки. .

Успешное разрешение главной задачи этих госпиталей — скорейшего излечения и возвращения в строй полноценных бойцов —' требует -особо четкой организации всей работы госпиталя и обязательного проведения комплексной терапии.

Основными условиями правильной организации, работы ГЛР, облегчающими постановку всего лечебного дела в госпитале и обеспечивающими самую возможность установления в нем строевого внутреннего распорядка и проведения боевой подготовки раненых, являются:

а) тщательная внутригоспитальная сортировка раненых и больных по подразделениям;

б) специализация медицинских отделений госпиталя по локализации и по характеру повреждений;

в) объединение находящихся на лечении в госпитале ра-

неных и больных в строевые подразделения с составом, однородным по физическому состоянию'.

В соответствии с этим работа медицинских отделений госпиталей для лечения легко раненых и больных строится применительно к следующей схеме:

1. Хирургическое отделение, которое ведает приемом и ' сортировкой всех поступающих в госпиталь раненых и больных; в нем также' проводится лечение раненых, временно нуждающихся в постельном режиме.

2. Хирургическое отделение, где осуществляется лечение раненых--с повреждением верхних конечностей и плечевого пояса.

3. Хирургическое отделение, где проводится лечение раненых с повреждениями нижних конечностей и прочих частей тела (кроме верхней конечности).

4. Отделение, где обеспечивается лечение больных и ре-конвалесцентов.

Основной (первичной) строевой единицей, объединяющей раненых и больных в медицинских отделениях, является взвод. Для обеспечения в строевых подразделениях однородности состава раненых по физическому состоянию распре; целение их ПО’ взводам производится со строгим учетом периода лечения раненых, что определяется в первую очередь состоянием! раны и функции поврежденного органа, а также о б щ им с о с т о-я ни е м раненого.

Трудности работы госпиталей для легко раненых состоят в следующем: 1) необходимо одновременно охватить лечением и учетом весьма многочисленные контингенты раненых' (от 1 ОО'О до 2 ООО—3 ООО) при относительно небольших штатах медицинских работников; 2) надо заканчивать лечение в определенные жесткие сроки; 3) приходится развертывать госпитали в тяжелых условиях (в лесу, в степи, в разрушенных городах и селах);

4) в связи с изменениями в тактической обстановке приходится часто передислоцировать госпитали,, а также менять установленные для данного госпиталя сроки лечения.

1Сложмук> задачу высококачественного обслуживания огромных контингентов легко раненых можно разрешить только при четкой организации всей работы госпиталя, отвечающей- современным! требованиям медицины, i а также задачам боевой подготовки. При этом следует учитывать массовость работы.

Охват лечением (с применением комплексного метода) многочисленных, контингентов раненых, которые лечатся в ГЛ'Р, возможен благодаря:

а) однородности состава раненых;

б) делению их на роты-отделения согласно локализации повреждений; (

в) делению на взводы согласно периодам лечения.

Таким образом, создаются однородные группы раненых

(взводы), требующие одинаковых медицинских манипуляций: типичные операции, повязки, групповые занятия по лечебной физкультуре и т. п.

При наличии мало опытных кадров задача руководителей заключается в том, чтобы научить молодых врачей диагностике типичных случаев,, технике наиболее часто повторяющихся лечебных мероприятий, как-то: обработка ран, вторич- • ный шов, наложение иммобилизующих повязок. Молодые врачи ГЛ|Р, наряду с познаниями по хирургии, должны знать также и основные принципы применения лечебной физкультуры, физио- и трудотерапии. —

При правильном! распределении работы и продуманной расстановке сил начальник медицинской части госпиталя! и ведущий хирург сохраняют за собой возможность постоянного контроля и наблюдения.

Дело облегчается четко, составленным .расписанием дня для каждой роты и для каждого взвода, учитывающим санитарно-гигиенические процедуры, элементы комплексного лечения, занятия по боевой и физической подготовке, политические занятия и, наконец,, трудовые-процессы, которые в военно-полевой обстановке ГЛР имеют не только лечебное, но и хозяйственное значение.

Распорядок дня составляется' применительно к клиниче-^. ской характеристике каждой, группы — каждого взвода (локализация ранения и период лечения) с учетом лечебных и учебных задач и, с максимальным использованием пребывания раненого в госпитале. Для безделья не должно оставаться времени. Каждый командир взвода должен в любой момент знать, чем занимается его взвод: подъем, гигиеническая гимнастика, обход, лечебные процедуры, политзанятия, занятия по физической подготовке, обед, час отдыха, строевые занятия, трудотерапия, игры, занятия спортом, самодеятельность, кино и другие развлечения. Отсутствие того или иного раненого на занятиях или во время лечебных процедур должно учитываться командиром взвода и в каждом, случае обосновываться. Это поддерживает дисциплину и создает порядок в госпитале. При остром заболевании или при развитии осложнения у данного раненого врач немедленно принимает соответствующие лечебные меры. . Перевязки производятся повзводно в определенные дни и часы. Очередные операции ■ (наложение вторичных швов, ампутации и экзартикуляции,

секвестротомии, удаление инородных тел) назначаются зара " нее и производятся под руководством и под контролем ведущего хирурга ,также в определенные дни и часы.

Наряду с расписанием, Определяющим режим дня раненого, должно быть расписание работы медицинского персонала (врачей, сестер, методистов) и политработников, обеспечивающее путем уплотнения рабочего дня полный охват раненых я больных лечением и учебными занятиями с оставлением положенного времени на отдых и организованные развлечения.

.. Очередные обходы отделений (рот) и взводов должны быть построены иначе, чем это делается в обычной госпитальной обстановке, в связи с большим количеством раненых и относительной легкостью повреждений у них, не связанных обычно с нарушениями общего состояния.

Обход затрудняется размещением раненых на двухярус-ных нарах и невозможностью для врача подойти вплотную и осмотреть на месте каждого раненого. 'В некоторых ГЛР лечащие врачи пытались отменить обходы и заменить их осмотром раненого в перевязочной. Это неправильно, так как при таком положении вещей (особенно при проведении метода редких перевязок) лечащий врач не видит раненого в течение 5—-6 дней и может упустить перемену в общем его состоянии, свидетельствующую о развитии инфекции или других осложнений. Очень удачен опыт некоторых ГЛР, в которых принято делать врачебный обход-осмотр раненых «в' строю». После утрённего завтрака раненые выстраиваются возле своей землянки, палатки или хаты (в дурную погоду это делается внутри помещения). Лечащий врач подходит к каждому раненому, осматривает повязку, выслушивает жалобы, иногда проверяет пульс и, если находит нужным, направляет раненого для детального осмотра в перевязочную. В начале обхода командир взвода докладывает лечащему врачу об отсутствующих бойцах, которые по состоянию здоровья не могли явиться на. проверку. После обхода врач специально осматривает этих раненых на койке или в перевязочной..

При таком обходе ни один раненый не ускользнет от внимания врача. Однако обход «в строю» не исключает необхо-. димости для лечащего врача и начальника отделения ежедневно посещать отделение, где размещаются раненые,,и проверять санитарно-гигиеническое состояние помещения, постели и одежды раненых.

В первом госпитальном отделении и особенно в послеоперационных палатах обход производится по всем клиническим правилам. В этих палатах ежедневно записывается пульс, дыхание, температура, отмечается общее самочувствие и, если нужно, производятся необходимые клинические лабораторные исследования.

Задачи, стоящие перед ведущим хирургом Г ЛР, ответственным за лечение и быстрейшее возвращение в строй большого количества раненых, чрезвычайно трудны, особенно если принять во внимание, что болыпин: ство его помощников молоды и мало опытны.

Он должен наблюдать за тем, чтобы с первого дня. поступления раненого был правильно поставлен диагноз и прогноз с учетом сроков лечения, намечен и н д и в и-, дуальный план лечения, своевременно было проведено оперативное вмешательство и широко использованы методы к о мп лексн ого лечения.

Выполнить эти задачи ведущий хирург может только при условии работы по определенному плану, обеспечивающему систематический осмотр -всех раненых в определенные дни и часы, плановые операции и плановые занятия с молодыми врачами. Ведущий хирург, который ограничивается только консультациями по вызову своих младших товарищей и все операции производит сам', не понимает своих задач-и не является руководителем ГЛР: он не сумеет охватить всего контингента раненых, будет постоянно просматривать ошибки в диагностике, запаздывать с такими операциями, как вторичные швы и ампутации пальцев, и никогда не создаст кадров опытных врачей, на которых он„ мог бы положиться в своей дальнейшей работе. '

При большом наплыве раненых ведущий хирург может полностью обеспечить наблюдением и контролем лечение всех раненых только при условии, что он организацией своей работы обеспечит периодический поголовный осмотр всех ранет ных, лечащихся в ГЛР. Для этого он присутствует в перевязочной приемно-сортировочного отделения и руководит работой лечащих врачей, постановкой диагноза и прогноза, составлением индивидуального плана лечения,, обработкой ран, наложением иммобилизующих повязок и т. д.

В дальнейшем, по .очереди присутствуя в перевязочной каждого отделения, он наблюдает за перевязками и назначает операции, которые делает обязательно совместно,с лечащими врачами, постепенно обучая их наиболее типичным и часто повторяющимся в Г ЛР операциям. ■

Очень рациональным правилом, - проводимым в лучших ГЛР, является обязательное присутствие ведущего хирурга в перевязочной отделения при массовых повторных перевязках, производимых в каждом отделении о Дин раз в 8—10 дней после очередного мытья в бане.

В такие дни ведущий хирург успевает осмотреть всех раненых данного отделения, проверить успешность лечения, назначить необходимые операции.

Ведущий хирург должен уделять больше всего внимания первому госпитальному отделению, где ставится диагноз. и где лежат раненые, подлежащие эвакуации, раненые после операции и раненые с осложнениями. Однако не меньшего внимания требует второе отделение (повреждения верхних конечностей, кисти и пальцев). Эта категория раненых требует наиболее пристального внимания ведущего хирурга и врача по[2] лечебной физкультуре. Начальником этого отделения должен быть наиболее опытный из врачей, которому ведущий хирург неизменно помогает своим руководством.

(Отвечая в первую очередь за работу операционных и перевязочных, ведущий хирург систематически посещает также по определенным дням и в определенные часы блок комплексного лечения, кабинет; физиотерапии и лечебной физкультуры, следит за характером занятий по физической подготовке и контролирует проведение трудотерапии.

‘Прямой обязанностью ведущего хирурга являются систематические занятия с коллективом врачей, а также методистов ,и сестер по определенной програм'ме. Тематика этих занятий, имеющих теоретический и практический характер, сводится к проработке вопросов комплексного лечения контингента раненых, находящихся в ГЛР. Определенный круг вопросов, которые прорабатываются на этих занятиях, так же как и сравнительное однообразие операций, проводимых в ГЛР, дает возможность ведущему хирургу за сравнительно короткий срок обучить свой коллектив постановке диагноза и лечению легко раненых в обстановке ГЛР.

Только тот хирург, который своевременно использует все возможности для подготовки кадров врачей, сестер и методистов своего ГЛР, сумеет в периоды большого наплыва раненых справиться с поставленными задачами, планово руководить работой своего коллектива и в кратчайший срок возвращать раненых в строй.

'Большое значение имеет правильное планирование и рациональное распределение помещений ГЛР, что обычно представляет трудности, так как приходится располагаться в разрушенных городах и селениях, часто расположенных на далеких расстояниях друг от друга. В организации поступления раненых в госпитали необходима определенная система. Обычно поток раненых направляется следующим образом:

Приемно-сортировочное отделение; здесь производится регистрация и первичная внутригоспитальная сортировка с указанием,» в какое отделение направляется раненый- или больной (тут же раненых кормят или поят чаем, согревают в зимнее время) \ После регистрации раненых без задержки направляют в санпропускник (в крайнем случае . баню), который должен быть спланирован так, чтобы после мытья раненый попадал прямо в перевязочную.

Перевязочная приемно-сортировочного отделения должна помещаться в большой светлой комнате (в крайнем случае это сарай или палатка), в которой размещают 10—12 столов и табуреток. При перевязке раненого обязательно укладывают на стол. Только при самых легких повреждениях 'пальцев рук можно посадить раненого на табуретку, уложив его руку на стол или на откидную доску перевязочного стола. Во время больших приемов раненых лечащие врачи всех трех отделений работают в перевязочной одновременно каждый за своим столом Под руководством и наблюдением ведущего хирурга, который, •;таким образом, имеет возможность первично осмотреть всех раненых, проверить диагноз, качество обработки и принять участие в составлении индивидуального плана лечения. ‘ ^

Тут же находится врач по лечебной физкультуре или стар-, ший методист, который участвует в составлении индивидуального плана и, осматривая конечность при открытой ране, вместе с лечащим врачом сразу намечает характер упражнений.

■'Работа организуется по возможности так, чтобы обработка каждого раненого при приеме производилась тем врачом, в отделение которого он в дальнейшем будет направлен. Этим достигается преемственность и последовательность лечения каждого раненого в ГЛР.

При необходимости произвести первичную или позднюю обработку раны или другую какую-либо операцию раненого направляют в операционную, которая обычно размещается также в первом отделении.

Рядом с перевязочной выделяется помещение для наложения гипсовых повязок, шин и лонгет. В этом помещении в зимнее время должна быть лечка, возле которой раненые могут высушить наложенные гипсовые повязки.

Большое количество столов в перевязочной и одновременная работа всех врачей отделений под руководством ведущего хирурга и ■'с участием врача по лечебной физкультуре дают возможность за несколько часов (не создавая задержки) произвести обработку всех вновь поступивших раненых и рассортировать их по ротам>-отделениям в зависимости от локализации ранения.

Терапевтические больные направляются в четвертое отделение из санпропускника, минуя перевязочную.

Раненые с ухудшением состояния, утомленные нли ослабевшие после дороги в связи с развившимися осложнениями, раненые, подвергшиеся оперативному вмешательству, так же как и раненые с невыясненным диагнозом, задерживаются на несколько дней в первом госпитальном! отделении. При этом же отделении находятся отдельные эвакуационные палаты, куда направляют после обработки раненых, ошибочно попавших в ГЛР и подлежащих непосредственной дальнейшей эвакуации. Все остальные раненые сразу же распределяются по соответствующим отделениям.

■Во время приема и обработки в перевязочной определяется период, соответствующий течению заживления раны, восстановлению функции и общему состоянию раненого. В зависимости! от периода!, в который раненый прибыл в госпиталь, его назначают в тот или иной взвод.

Принято делить процесс заживления на три периода. В соответствии с этим каждая рота имеет три взвода или во всяком случае число взводов должно быть кратным трем.

Характеристика этих периодов приводится в табл. 1.

Таблица!.

Примерная характеристика периодов лечения в ГЛР в зависимости от состояния раны, функции поврежденного органа и от общего состояния раненого. Лечебные мероприятия в каждом периоде
Признак | Первый период | Второй период | Третий период
Состояниераныв | Рана свежая; пе(рес тающая кровоточить; очищающаяся от некротических участков; появление молодых грануляций. Отсроченные швы, липкопластырные и сит улц и они ы е повязки | Здоровые грануляции; начало эпителизации; по краям рубцевание раныВторичные швы | Рана эпителизи-ро'валась'; нежные рубцы; заживление под струпом
 | Повязка мягкая или гипсовая | Повязка по возможности заме; ияется наклейкой | Наклейка или без повязки

Признак

Второй период

Третий период

Первый период

Функция поврежденного органа резко ограничена

Состояние

функции

При переломах фиксирующая повязка; гипсовые лонгеты; иногда циркулярная гипсовая повязка или шина; вытяжение

Функция поврежденного органа восстанавливается; об’ем движений увеличивается, но еще нарушен в снопу. местных изменений

При переломах мягкая костная мозоль; гипсовая повязка заменяется с’емными лонгетами; вытяжег ние прекращается

Об’ем движений полностью или в значительной степени восстановлен. Полное восстановление функции задерживается из-за наличия остаточных явлений местного характера — рубцы, остатки контрактур, недостаточная сила и выносливость отдельных мышечных групп

Гипс снят; иногда корригирующая гипсовая лонгета на ночь

Общее

состояние

раненого

Общий упадок сил, вялость. Суб-фебрильная температура. Неспособность к резким движениям и к длительному передвижению без отдыха; самообслуживание возможно, но затруднено

Улучшение общего состояния, силы восстанавливаются. Температура- нормальная. Увеличение . .способности к разнообразным движениям, а также к длительному передвижению

Общее состоя-;Г-:»ие хорошее, некоторый недостаток общей тренировки. Ограничение способности к движениям в связи с остаточными, явлениями — последствиями ранения

Примечание. При. определении периода лечения; в каждом отдельном случае надлежит руководствоваться оценкой состояния всех признаков, не основываясь только на одном из них.

(Предложенное деление на периоды является сугубо ориентировочным.- Сообразуя деление на периоды (соответственно клиническому состоянию) со строевым делением на взво-

■ I i

ды, мы тем самым облегчаем руководство лечебным и учебным процессом, что имеет особенное значение при огромных потоках раненых, подлежащих лечению в ГЛР, и при тех лечебных, учебных и военно-политических задачах, которые 'поставлены перед этими учреждениями. Такое деление облегчает разбивку раненых по однородным группам, помогает систематически проводить комплексное лечение и контролировать его результаты.

Строевые командиры —■ командиры взводов и старшины— являются помощниками врачей в организации лечебного и учебного процесса и в систематическом проведении в жизнь заранее намеченного расписания и режима дня. Без стройной военной организации было бы невозможно обеспечить регулярное. применение комплексного лечения и занятий по боевой подготовке у большого количества раненых и больных, находящихся на излечении в ГЛР.

При разбивке раненых надо, однако, при всех условиях соблюдать следующий принцип: каждый раненый, попадающий в ГЛР, должен с первого до последнего дня лечиться у одного и того же врача, который отвечает за обработку раны, за правильность и своевременность назначений, за выполнение их и, наконец, за полное и своевременное восстановление боеспособности раненого и своевременное возвращение его в часть.

Ни при каких условиях нельзя пренебрегать основным преимуществом медицинского обслуживания в ГЛР, — возможностью проводить лечение раненого в .одном месте, под наблюдением одного врача, проверяя и учитывая ближайшие и конечные результаты лечения. Начальник отделения, ведущий хирург и начальник медицинской части госпиталя имеют возможность помогать лечащему, врачу и систематически контролировать результаты лечения.

Возможность наблюдать раненого или больного в течение 1—:2 месяцев при систематических отметках в истории болезни создает прекрасные условия не только для лечения каждого раненого, но и для быстрого накопления материала и его последующей систематической разработки, что является основой дальнейшей научной работы и дает возможность теоретически осветить накопленный в ГЛР, огромный практический опыт.

Размещение ГЛР при отсутствии приспособленного жилого фонда представляет большие трудности. В зависимости от военно-тактической обстановки приходится размещать эти

% -

госпитали в помещениях полуразрушенных фабрик, заводов или в больших сараях и кошошнях.

Ремонт, очистка и приспособление зданий производятся обычно силами самих легко раненых, чаще всего взводами, находящимися в третьем периоде лечения. Надо отметить, что работы по устройству помещения и восстановлению зданий, разрушенных неприятелем, производятся ранеными охотно и быстро.

Там, где нет никаких помещений, строятся .специальные землянки в лесу. За отсутствием других возможностей часто приходится размещать раненых по деревням!' постоем. Последний способ размещения самый неудобный: он требует чрезвычайных организационных усилий и напряжения со стороны административно-хозяйственного персонала.

Планирование и распределение подразделений ГЛР находятся в зависимости от характера : занимаемых помещений.

При размещении в больших зданиях, расположенных недалеко друг от друга, отделения распределяют по корпусам (по 260—400 мест в каждом корпусе).

IB одном из центрально расположенных корпусов размещается так называемый «блок комплексного лечения», составными частями которого являются перевязочная, кабинет лечебной физкультуры и физиотерапевтический , кабинет.. Тесный контакт между этими кабинетами дает возможность раненым получать необходимые процедуры в определенной последовательности.

В каждом отделении при каждом корпусе имеется своя перевязочная.

' Опыт показывает, что когда корпуса или отделения расположены на значительном расстоянии друг от друга, необходимо при каждом отделении рядом с перевязочной иметь и кабинет по лечебной физкультуре. Поскольку оборудование кабинета лечебной физкультуры производится обычно силами самих раненых, это в большинстве случаев вполне разрешимая, задача. Большие трудности связаны с организацией при каждом отделении физиотерапевтического кабинета. .Оборудование этого кабинета связано с электропроводкой, поэтому приходится довольствоваться развертыванием центрального блока комплексного лечения с наиболее полно оборудованным физиотерапевтическим кабинетом в одном из корпусов. В остальных отделениях следует иметь. филиалы без электрической аппаратуры, но обеспечивающие возможность применения тепловых процедур: водяных и суховоздушных ванн, парафинотерапии, глинотерапии и т. п. ' • v'•

Центральный блок комплексного лечения со всеми электри-

/

ческими приспособлениями удобнее всего располагать либо при третьем отделении (нижние конечности), либо при'первом (госпитальном) отделении, ?. е. там), где лежат раненые, неспособные самостоятельно далеко передвигаться (раненные в нижние конечности или раненые, подготовляющиеся к операции).

В том же корпусе При наличии динамомашины обычно развертывается и рентгеновский кабинет.

Если ГЛР размещается в больших сараях, конюшнях или специально выстроенных землянках на 200—250 человек, распределение производится по тому же принципу.

Отделение (рота) располагается в корпусе, сарае, землянке, при каждом из отделений имеется своя перевязочная и филиал кабинета лечебной физкультуры и физиотерапии. Для более сложных процедур, требующих применения электроэнергии (соллюкс, кварц), раненые, преимущественно ходячие, направляются в центральный блок, где имеются • более полно оборудованные кабинеты; остальные раненые получают лечение каждый при своем отделении.

\

t

Во дворе на территории госпиталя или в некотором от него отдалении (в зависимости от условий местности) устраивается силами раненых под руководством строевых командиров «военный учебный городок», включающий «полосу препятствий»; если есть возможность, то тут же неподалеку развертывается спортивная площадка.

Если есть поблизости водный бассейн (река,* пруд, озеро), то необходимо (особенно летом)' тут же развернуть водную станцию для обучения плаванию и гребле, следует отгородить определенный участок на берегу для принятия солнечных ванн \

■Планирование вспомогательных лечебных, учебных и хозяйственных учреждений значительно сложнее при размещении ГЛР в деревнях. Иногда удается разместить ГЛР целиком в одной деревне, используя школу, церковь, сараи и другие пустующие и полуразрушенные помещения. Чаще всего отделения госпиталя приходится размещать в нескольких деревнях, находящихся на расстоянии 2—3 км (и больше) одна от другой. Осуществление единого административно-хозяйственного руководства представляет в этих случаях большие трудности. Приходится ^каждое отделение строить как самостоятельную хозяйственную и лечебную единицу. В каж-

дой деревне (отделении) в таких случаях имеется своя кухня, столовая и самостоятельный лечебный блок: перевязоч

ная, кабинет лечебнбй физкультуры и физиотерапевтический кабинет (последнее труднее всего осуществить). В каждой деревне имеется спортивная площадка и военно-учебный городок, дезинфекционная камера и баня для еженедельного и внеочередного мытья раненых и больных.

В деревне, являющейся первой на пути эвакуации, развертывается приемно-сортировочный блок с баней, дезинфекционной камерой и санпропускником. Тут же расположено первое госпитальное отделение, перевязочная, гипсовая, операционная и рентгеновский кабинет (если он есть).

После санитарнЬй и хирургической обработки раненых направляют во> второе и в третье отделение,, где их я лечат вплоть до выздоровления.

При размещении ГЛР по деревням приходится проводить большую политическую и санитарно-просветительную работу с населением.

Раньше чем размещать раненых по хатам, необходимо произвести санитарную Обработку всего населения: мытье в бане, стрижку, дезинсекцию одежды! Лучше всего если удается уплотнить население и освободившиеся хаты использовать для размещения раненых, устроив в них двухярусные нары. При размещении по хатам следует распределять раненых повзводно (согласно периодам лечения). п

Размещение раненых по хатам ни в коем случае не должно ' нарушать порядка лечебно-учебной работы и подрывать Дисциплину. За каждый взвод, расположенный в хате, отвечает командир взвода, который следит за санитарным состоянием, за чистотой и порядком в избе, где расположен его взвод. Одновременно он отвечает за своевременность явки бойцов на проверку, на зарядку, на лечебные процедуры и учебные занятия.

Понятно, что при размещении раненых в деревнях постоем от административно-хозяйственного персонала, от начальников отделений и от лечащих врачей требуется напряженная, систематизированная и четкая работа. Ни один раненый и больной не должен ускользнуть от внимания лечащего врача, каждый должен во-время получать назначения, лечебные процедуры и своевременно вернуться в свою часть.

В условиях размещения ГЛР по деревням это труднее, чем при размещении в больших помеще лах, фабриках и заводах. Тем не менее там, г,

дется по плану, наши врачи с успехом справляются и с этой задачей.

Д. Дислокация госпиталей для легко раненых

ГЛР в течение Отечественной войны вполне себя оправдали как учреждения с быстрым оборотом койки, являющиеся постоянным источником пополнения боевых частей, а также как огромные резервуары для приема раненых во время крупных боевых операций.

Опыт Отечественной войны показал, что ГЛР могут быть широко использованы как в период длительной активной обороны, так и в период стремительных наступательных операций. Однако для того, чтобы ГЛР были правильно и полностью использованы, необходимо перед началом каждой наступательной операции тщательно проверить дислокацию ГЛР и следить за тем, чтобы они не отрывались от своих армий и не задерживались надолго в тылу. Нам приходилось наблюдать, как при" неудачной дислокации оставшиеся в тылу ГЛР длительное время пустовали, несмотря на большое количество раненых в районе армии. Особенно часто это происходит тогда, когда ГЛР расположен в стороне От эвакуационных путей и весь поток легко раненых направляется мимо него в глубокий тыл. Еще чаще приходилось констатировать, что в разгаре боевых операций госпитали для! легко раненых в течение нескольких месяцев находились в свернутом состоянии, ожидая погрузки на промежуточных станциях.

В период наступательных операций при загрузке железнодорожного транспорта и шоссейных дорог передислокация госпиталей сильно задерживается. В это время потоки легко раненых, загружая этапы эвакуации, успевают проникнуть в глубокий тыл, нигде не получая во-время квалифицированной' лечебной помощи.

- В указаниях ГТВ'ОУ) Красной Армии неоднократно подчеркивалась необходимость в предвидении наступательных операций заранее подтягивать’ армейские ГЛР Тхтиже к переднему краю, имея всегда наготове в резерве госпиталь, который может быть в любой момент выброшен, вперед и развернут на пути! следования легко раненых. Однако! не следует впадать •и в другую крайность, размещая армейские ГЛР слишком близко к зоне действия артиллерийского огня. При милейшем нарушении линии фронта в неблагоприятном для нас направлении, что всегда возможно во время маневренной войны, неудачно размещенный ГЛР может подвергнуться вражескому ^обстрелу и понести ненужные жертвы.

В соответствии с предполагаемой обстановкой »амечается план передислокации ГЛР.

Для правильного маневра ГЛР ГВСУ Красной Армии считает необходимым, иметь в распоряжении каждой армии, готовящейся к боевой операции, четыре ГЛР. Во всяком § случае, должно быть не меньше трех ГЛР.

Один из ГЛР перед началом операции' находится у переднего края в районе МСБ и ППГ первой линии с таким расчетом, чтобы легко раненые сразу же (при большом наплыве минуя М10Б и ОПТ) попадали в ГЛР, проходили там обработку в течение первых суток и находились там до полного излечения. Располагая АГЛР близко к переднему краю, надо помнить о маневренности современной войны и в случае задержки продвижения наших войск суметь во!-время продвинуть в безопасное место госпитадь, чтобы не подвергать легко раненых опасности обстрела. В армейские ГЛР в периоды наступательных операций направляют раненых, нуждающихся в лечении сроком до 20 дней, остальных эвакуируют непосредственно из МСБ через эвакопункты во фронто-выеТЛР, которые перед началом операции должны быть также подготовлены к поступлению легко раненых. В начале на- / ступателыгой операции ни армейские, ни фронтовые ГЛР не должны задерживать раненых, нуждающихся в лечении в течение длительных сроков.

Второй из ГЛР армии располагается в армейском районе по соседству с группой специализированных госпиталей, составляя вместе с ними один «куст».

По мере заполнения первых двух ГЛР и в связи с продвижением наших частей вперед вступают в работу третий и четвертый ГЛР, которые перед началом операции находятся в резерве в свернутом состоянии, готовые по распоряжению начсанарма двинуться вперед и развернуться в освобождаемых населенных пунктах.

При малом количестве ГЛР и при быстром продвижении вперед ГЛР быстро заполняются ранеными, и, не будучи в состоянии следовать за своими, частями, сильно отстают и отрываются от них. В этих случаях приходится производить передислокацию'ГЛР вместе-с ранеными путем деления госпиталя на две части — эшелоны.

В первую очередь передислоцируется первое отделение»-(приемно-сортировочное), санпропускник с дезинфекционной камерой, перевязочная и операционный блок.

Вместе с первым отделением переезжает кухня и аптека.

Затем по мере освобождения от раненых, выписываемых в часть, передвигаются второе и третье отделение.

Передвижение ГЛР может происходить вместе с выздоравливающими, преимущественно ходячими ранеными, (лече-•ние которых заканчивается. Оно должно производиться по заранее разработанному плану, четко и продуманно.

■ Летам! и осенью раненые могут передвигаться пешком. Однако в э/гих случаях должен производиться тщательный отбор раненых, которые могут принимать участие в таком переходе. Переходы не должны превышать 20—30 км в день. На привалах должен быть обеспечен отдых, питание (походная кухня), в случае необходимости перевязка (походная перевязочная). Переход должен совершаться вместе с медицинским персоналом под руководством строевых командиров. Раненые идут строем, с песнями.

Во время летних и осенних наступательных операций од- -ного из Украинских фронтов мне пришлось наблюдать такой ГЛР «на марше». Раненые,' которые за 5 дней прошли 100 км с однодневным перерывом (отдыхом), имели бодрый, веселый вид. Раны, которые я осматривала по приходе раненых на новое место, находились в' хорошем состоянии; мы не наблюдали при этом никаких осложнений. Такой переход,

^ четко организованный, под постоянным медицинским контролем, может служить хорошей функциональной проверкой для тех категорий раненых, которые в ближайшие дНи подлежат выписке в часть. Конечно, в переходе могут принимать участие только ходячие раненые, при условии отсутствия осложнений. Такой передислоцирующийся отряд раненых должен сопровождаться грузовой машиной или иными транспортными средствами fra случай переутомления отдельных раненых или возникновения у них каких-либо осложнений в пути.

Передислокация ГЛР вместе с ранеными по железной дороге проводится еще проще, однако и тут ГЛР не должен терять облика лечебного учреждения: в пути, который длится несколько дней, должны быть обеспечены необходимые перевязки и занятия лечебной физкультурой как локальной, так и общей. Деление на взводы и тут облегчает руководство не только передвижением и питанием, но и лечебным про-, цессом.

ГЛАВА II

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ГОСПИТАЛЯХ ДЛЯ ЛЕГКО[1] РАНЕНЫХ

В ГЛР широко применяется комплексное функциональное лечение. Оно выражается) не в механическом соединении разнообразных методов, а в систематическом, научно обоснованном сочетании методов местного и общего воздействия на 'организм раненого. Лечение это имеет целью: а) ускорение заживления раны, б) восстановление утраченной функции,

в) закаливание и укреплейие всего организма в целом.

Комплексное лечение в ГЛР состоит в последовательном или одновременном применении-: N

а) хирургических методов воздействия,

■* б) физиотерШтеи,

в) лечебной физической культуры и,закаливания,

г) трудотерапии,

д) ,боевой подготовки. -

Для успешного применения комплексного лечения легко раненых необходимо прежде всего в каждом отдельном случае составить себе ясное представление о том, с какими анатомическими и функциональными нарушениями мы имеем дело, т. ё. необходимо поставить развернутый диагноз и зафиксировать его <в истории болезни. Только на основании такого развернутого анатомического и функционального диагноза, отражающего не только локализацию входного и выходного отверстий, но и все повреждения тканей и органов по ходу пулевого канала и связанные с этими повреждениями расстройства функции, можно построить индивидуальный план лечения каждого раненого.

Индивидуальный план определяет предполагаемое дальнейшее течение восстановительного процесса и, намечая, всю систему комплексного лечения, дает прогноз, характеризующий примерные сроки лечения и выздоровления.

Для правильной постановки анатомо-физио логического диагноза при огнестрельных ранениях надо знать характер ранящего оружия, положение тела в момент ранения и на основании совокупности данных составить ясное представление о степени имеющихся) анатомических разрушений по ходу раневого канала, а также о связанных с этими разрушениями обратимых или необратимых расстройствах функции,- Первичная обработка ран с широким раскрытием раневого -канала помогает составить это представление.

Исследование чувствительности и функции, а также состояния сосудистой системы (пульса) в ''периферических отделах конечности дополняет клиническую характеристику ранения. .

Цри слепых ранениях диагностика облегчается рентгенографией, что, к сожалению, возможно не во всех ГЛР.

Диагноз «повреждение мягких тканей» должен быть расшифрован: он не анатомичен, так как объединяет повреждения кожи, подкожной клетчатки, мышц, сухожилий, нервных ствоу

лов и сосудов. Эти повреждения в истории болезни должны отмечаться особо.

Повреждения мышц как существеннейшей части двигательного аппарата, от быстрого восстановления которого зависит полнота функции пострадавшего органа, требуют при лечении сугубого внимания. Необходимо с самого начала определить, какая группа мышц и в какой степени повреждена при ранении и какие методы следует применять для 'их восстановления.

При повреждении костей необходимо по возможности отмечать характер перелома (дырчатый, желобоватый, оскель-чатый) и наличие и характер смещения. Во всех случаях, даже при повреждении кожи, надо отмечать точную локализацию: верхнюю, среднюю, нижнюю треть данного сегмента; переднюю, заднюю', внутреннюю или наружную поверхность его. ^

Ори повреждениях- суставов надо отмечать ранения проникающие, с разрушениями связок; с повреждением эпифизов костей.

■Особого внимания требует диагностика повреждений периферических нервов. В результате недостаточного внимания к такого рода повреждениям! постоянно наблюдались ошибки в диагнозе, которые приводили к тому, что раненые с повреждениями периферических нервов часто направлялись в FJIlP, не будучи распознаны на предыдущем этапе. Затем они долГо оставались нераспознанными и в ГЛР. Диагноз ставился только через несколько недель после поступления, когда приближался момент выписки в часть, а между тем функция упорно не восстанавливалась. После такой запоздалрй поста-, новки диагноза раненый эвакуировался в тыл для дальнейшего лечения, потеряв время на этапах эвакуации.

Еще в первый год войны мы обратили внимание на необходимость тщательного неврологического исследования повреждений конечности в ГЛР. (Были привлечены консультанты— невропатологи, которым! было поручено провести специальные занятия с врачами каждого 1ГЛр по методике исследования и диагностике раненйй периферических нервов. Пятичасовые занятия-лекции и разбор больных заканчивались, как правило, сдачей зачета. В перевязочных и в кабинетах врачей были развешаны таблицы с изображением иннервации конечностей. ШОУ (Красной Армии были разосланы инструкции по диагностике и лечению повреждений периферических нервов.

В настоящее время каждый лечащий врач должен уметь поставить диагноз повреждений периферических нервов, обращаясь к консультации невропатолога только в более слож-

Iij ных случаях. В связи с этим грубых ошибок в диагностике повреждений периферических нервов стало значительно меньше. Однако мы требуем, чтобы в историю болезни вносился не только диагноз повреждения нерва, но й подробный невро-логический статус, являющийся основой дальнейших динамических наблюдений.'Опыт работы в ГЛР показал, что наряду со случаями полного перерыва нервных стволов, когда необходима немедленная эвакуация в тыл для длительного лечения в нейрохирургических госпиталях, в ГЛР встречается немало случаев частичного выпадения проводимости нерва, связанного с ушибами или сдавлением нервного ствола. Уловить их можно только при повторных исследованиях.

В подобных случаях своевременное лечение (лечебная физкультура и физиотерапия) приводит к быстрому выздоровлению и возвращению в строй. Таких раненых с успехом и в положенные сроки лечат во фронтовых ГЛР.

В госпиталях для легко раненых, где строго установлены сроки лечения, зависящие от боевой обстановки, и где задерживаются только те раненые, которые по окончании установленных сроков могут вернуться в часть, особое значение приобретает правильный прогноз. Лечащий врач должен уметь уже при первом осмотре раненого не только точно • определить анатомические и функциональные нарушения, связанные с ранением, «о по характеру, размерам и локализации повреждения предугадать последующее течение процесса заживления. При этом он учитывает влияние всех имеющихся в его распоряжении активных методов воздействия и намечает план комплексного лечения.

II«.

||[||

II

Прогноз, поставленный при первом осмотре, конечно, ке всегда будет точным: в одних 'случаях^ непредвиденные

осложнения могут задержать процесс заживления, в других у случаях, наоборот, применение активных методов лечения может ускорить этот процесс и сократить сроки лечения. " •-

И в. Vo Ml, и в другом случае анализ» ошибки (или просчета) лечащего врача даст ему возможность[1] в следующий раз бо-. лее точно поставить прогноз.. При всех' обстоятельствах намеченный заранее и записан,в истории болезни индивидуальный план лечения с указанием сроков выздоровления заставляет врача особенно внимательно следить за эффективностью применяемого лечения и, если надо, во-время изменять его методику, используя все: имеющиеся ■ возможности.

;

На основании огромного опыта трехгодичной работы госпиталей для легко раненых мы убедились, что лечение намеченных в «Указаниях ПЗСУ Красной [Армии»' категорий легко

раненых вполне укладывается в установленные сроки. Так, направляемые в армейский ГЛР раненые с повреждениями мягких тканей (без повреждений крупных сосудов, нервов и сухожилий) при своевременном проведении комплексного лечения, как правило, излечиваются в среднем в течение 30 дней. Своевременное применение отсроченных или вторичных швов, ситуационных и липкопластырных повязок значительно сокращает эти сроки и позволяет направлять в ГЛР раненых с более или менее обширными повреждениями мягких тканей.

Лечение ранений кисти, даже с повреждением костей.и суставов (без обширных раздроблений, сопровождающихся воспалительными и гнойными процессами), при правильной постановке комплексного лечения заканчивается в среднем в течение 60 дней (т. е. в сроки лечения, намеченные для фронтовых ГЛР).

Опыт лучших ГЛР, наблюдавших от начала до конца лечение тысяч раненых, позволяет уточнить сроки лечения для ряда повреждений.

Очень важно, чтобы соответствующие категории раненых как можно раньше попадали в армейские или во фронтовые ГЛР и чтобы там применялась во-время система комплексного лечения.

Позднее поступление легко раненых в армейские и фронтовые ГЛР, связанное с неправильной сортировкой и задержкой на предыдущих этапах, весьма удлиняет срок лечения. При большом наплыве раненых, особенно когда они попадают в ГЛР вместе с большим количеством раненых средней тяжести, которые отвлекают внимание хирурга, нередко активные методы лечения^ применяются в ГЛР с опозданием. Так, например, вторичные швы накладываются с опозданием на 10—15 дней, лечебная физкультура назначается также с опозданием, хотя достаточно доказано, что каждый день промедления в применении лечебной физкультуры отражается на развитии контрактуру тугоподвижности, с которыми чрезвычайно трудно бороться.

В комплексе методов лечения раненых в ГЛР ведущая роль принадлежит хирургии и лечебной физкультуре. Хирургическое лечение включает:

а) первичную (раннюю или позднюю) обработку раны;

б) хирургические мероприятия, способствующие закрытию раны (швы и стягивающие повязки);

в) борьбу с осложнениями (р.азрезы, вскрытие затеков, удаление инородных тел, мешающих заживлению);

г) предупреждёние и лечение остеомиэлитов костей кисти и пальцев (остальные повреждения костей в ГЛР не направляются) ;

д) пластические операции, ускоряющие закрытие кожных дефектов.

Так, по материалам одного из фронтовых ГЛР на 4 28С раненых произведено 1917 операций, что составляет около 45% (наложение вторичных швов регистрировалось отдельно I и в список операций не вошло). Из числа произведенных операций 16,9% составляла первичная обработка, 33,2% — поздняя обработка и иссечение ран, 30,3% —ампутация и экзартикуляция пальцев, 9,1% — разрезы 'по поводу гнойных осложнений, 5,7%—удаление инородных тел, 4,8%—пластические операции.

Т аблиц а 2

Увеличение процента возвращения в строй в зависимости от увеличения процента оперированных ранений кисти и пальцев за 4 месяца 1943 г.

(январь — апрель) «*

 |  | Г оспитали | 
 | А | Б | В | Г
 |  | (в процентах) | 
Всего оперировано . ... | 7,7 | 14,75 | 16,1 | 49
Возвращено в строй | 41,5 | 44,50,25 | 55,1 | 71,4
Признано ограниченно годными Отношение оперированных к чи- | 0,? | 0,0 | 1.2
. слу лечившихся |  |  |  | 
С ранениями кисти . | 35 | 37 | '45 | 91,9
С ранениями пальцев | 6,6 | 10,7 | 13 | 27
Возвращено в строй с ране |  |  |  | 
ниями кисти . . | 37,7 | 44 | 47,7 | 72,9
Возвращено в строй с ране |  |  |  | 
ниями пальцев . . | 45,2 ■ | 42,7 | 58,2 | 61,4

Приведенные ниже сравнительные данные работы четырех фронтовых ГЛР N-екого фронта (табл. 2), предоставленные нам д-ром Аролович, подтверждают чрезвычайную эффективность активного хирургического лечения ранений- кисти и пальцев в сочетании с ранним применением лечебной физкультуры и .физиотерапии.

Из сравнения этих данных очевидно, что количество раненых, возвращенных в часть, возрастает в связи с увеличением числа оперированных в каждом из упомянутых госпиталей. В N-ском ГЛР, где число- оперированных' достигает 49%, общий возврат в строй -равен 71,4%..По отношению к

ранениям кисти, которые в этом госпитале оперировались в 91,9% случаев, общий 'возврат в- строй достигал 72,9%, в то время как в других ГЛР с меньшей хирургической активностью процент возвращения в строй по данному виду повреждений был значительно ниже. Эти цифры говорят сами за себя.

Хирургическое лечение в ГЛР начинается с обработки ран. Первичная обработка ран у легко раненых, как правило, производится в МСБ или ППГ первой линии. Однако во время больших боев, в период наступательных операций, легко раненые могут поступать в армейские ГЛР без предварительной обработки. Если армейский ГЛР расположен достаточно близко к передней линии и легко раненые поступают в гос-' питаль в течение первых суток, первичная обработка здесь дает наилучшие результаты, поэтому мы должны добиваться наиболее быстрого поступления раненых из М)С1Б в ГЛР. Однако и более позднее поступление не исключает радикальной хирургической обработки.

Поздняя хирургическая обработка производится в ГЛР при первом же осмотре раненого в операционной приемносортировочного отделения. В зависимости от показаний, от характера и локализации ранения она заключается в рассечении и иссечении раневого канала С удалением размозженных тканей, инородных тел и свободно лежащих осколков кости.

Сквозные пулевые ранения обычно заживают под струпом, не осложняясь развитием инфекции. Эти ранения, если они не сопровождаются гематомой, инфильтратами, отеком и воспалительной реакцией, не подлежат ни иссечению, ни рассечению. Для наблюдения и контроля за состоянием раны таких раненых на несколько' дней: задерживают в госпитальном отделении ГЛР '(при приемно-сортировочном отделении).

(Слепые осколочные ранения, особенно ранения, сопровождающиеся обширным размозжением мягких тканей, осколь-чатыми переломами кости, нарастающей гематомой, отеком, инфильтратом или воспалительной реакцией, должны подвергаться радикальной обработке независимо от сроков поступления раненого.

От тщательного и своевременного проведения первичной хирургической обработки зависит полнота и быстрота восстановления функции: не удаленные своевременно, внедрившиеся в мягкие' ткани костные отломки и инородные тела давят на сухожилия и нервы, вызывая боли и ограничивая амплитуду движений; кровяные сгустки, расположенные, в глубине мышц, инфильтраты и кровоизлияния в дальнейшем организуются и, участвуя в образовании плотных руб-

цовых оращений, ограничивают движения уцелевших мышечных групп и сухожилий, сдавливают нервные стволы, вызывая' болевые ощущения, и, наконец, задерживают кровообращение и-лимфообращение, вызывая отеки и обусловливая ограничение движений и развитие контрактур, особенно кисти и пальцев. ' v

■Обработка раны заканчивается иммобилизацией конечности не только в тех случаях, где имеется подозрение на перелом и повреждение сустава, но и в случаях повреждения сухожилий или нервов, а также обширных повреждений мышц. При осложнениях, связанных с воспалительной реакцией, с болевыми ощущениями, также необходима иммобилизация" и покой.

Иммобилизацию конечности всегда следует производить в функционально выгодном положении, т. е. в таком положении, которое в дальнейшем даже при ограничении подвижности какой-либо части конечности обеспечивает наилучшие условия для ее максимального использования как во время трудовых процессов, так и в порядке самообслуживания,

Для верхней конечности функционально выгодным положением является следующее (рис. 1).

В плечевом суставе необходимо отведение под углом от 35 до 60° в зависимости от Локализации и характера повреждения и от условий транспорта. Однако ни при каких условиях нельзя игнорировать необходимость отведения плеча; даже при временной транспортной иммобилизации, прибинтовывая руку к туловищу, не следует- забывать подложить в подмышечную впадину плотный валик или треугольную подушечку, обеспечивающую отведение плеча на 25—30°. Одновременно с отведением в сторону необходимо выведение плеча на <30—'36° кпереди от фронтальной плоскости.

В локтевом суставе' угол сгибания равен 90°; в зависимости от локализации и характера повреждения угол меняется от'80 до 100°; положение предплечья среднее между пронацией и супинацией; ладонь обращена к передней поверхности тел». Фиксация предплечья в положения пронации недопустима ни при каких обстоятельствах.

В лучезапястном суставе необходимо тыльное сгибание под углом ог 5 до 60° при отведении кисти на 150-’ в сторону локтевой кости. ' г '

В шястно'-фалаиговом сочленении И, III, IV и V пальцев углы сгибания равны 60°; в. межфайанговых суставах —40—60°; большой палец находится в положении противопоставления II и III пальцу. Такое^захва-тывающее положение (захватывание в кулак мяча, валика, скатанного бинта, палки- и т. Д.) необходимо придавать кисти при всех, повреждениях верхней конечности независимо от их локализации.

Указанное функционально выгодное положение верхней конечности должно, поддерживаться в течение всего лечения раненого, на всех этапах. Фиксация верхней конечности, хотя бы отдельных ее сегментов (кисти, пальцев), в каком-либо другом, не функциональном положении отражается пагубно как на течение заживления раны, так и на последующем восстановлении функции,

Порочным положением, нарушающим в результате функцию верхней конечности, является приведение плеча к туловищу, разгибательное положение локтевого сустава, свисающая кисть, выпрямленные и сведенные пальцы, отведение большого пальца (на дощечке и др.).

Функционально выгодным положением для нижней конечности, наиболее удобным для ходьбы и стояния, является выпрямленное положение с небольшим сгибанием в коленном суставе в пределах 170—175° и при положении стопы под прямым углом к голени. При правильном положении 'конечности прямая линия должна проходить через второй межтааль-цев'ЫЙ промежуток, середину _тыл'а стопы, середину надколенника и в области паховой складки на 1 см кнаружи от бедренной артерии (точка, соответствующая .головке бедра).

Рис. 1. Среднефизиологическое и Рис. 2. Техника наложения вто-• функционально выгодное положе- ричных швов. Простой узловатый ние верхней конечности. шов накладывается под слоем

грануляций.

Обойтись без них невозможно, так как отсутствие фиксаций конечности в первом периоде после ранения, а также при воспалительных осложнениях вызывает боли, вынужденное порочное положение, в дальнейшем способствующее развитию контрактур.

Однако не следует слишком долго держать конечность в гипсовой повязке. Сначала гипсовую лонгету снимают ' только во время занятий лечебной физкультурой, затем на более''продолжительное время; далее лонгету надевают только на ночь, и, наконец, снимают ее окончательно. Иммобилизация прекращается только тогда, Когда : мышцы поврежденного органа настолько окрепли, что свободно удерживают . на весу и в. любом положении раненый сегмент конечности.

Необходимо избегать не только длительной имцрбилиза-ции лонгетами и шинами, но и длительного применения мяг-к'йх повязок, ограничивающих движения конедноети;, особен--

но следует избегать длительного ношения косынки. Если в первые дни после ранения поддержка больной руки косынкой имеет свое оправдание, то в дальнейшем применение косынки становится вредным: раненый привыкает держать руку прижатой к туловищу и скоро отвыкает от таких движений, как отведение и поднятие руки. Результатом длительного ношения косынки является аддукционная контрактура. Еще более вредным является ношение рубашки через плечо, без продевания больной руки в рукав. Вредно также длительное применение костылей (поджатая нога).

Через несколько дней после первичной обработки раны, когда опасность развития инфекции миновала, принимаются меры к вторичному закрытию раны, что значительно ускоряет ее заживление и создает наилучшие условия для функ: ционального лечения.

Закрытие раны совершается при помощи наложения швов или путем стягивания раны липким пластырем.

Различают отсроченные, ранние вторичные й поздние .вторичные швы. Отсроченные швы накладывают при хорошем) состоянии раны ('Свежая, хорошо кровоточащая рана без некротических участка,®) без «освежения» ее на 3—5-й день после ранения, т. е. раньше, чем появились грануляции. Если раненый прибывает в ГЛР через 2—3 дня после то-го, как в М1СБ была произведена радикальная обработка, и если нет отека или воспалительной реакции в окружности раны, то в условиях ГЛР можно сразу применить сближение краев раны при помощи'первично отсроченных швов или липкопластырных повязок. После наложения) первично отсроченных швов раненых берут на особый учет для тщательного последующего наблюдения и задерживают их на несколько дней-в госпитальном отделении.

Если раненые поступают в ГЛР на 10—'12-й день после предварительной обработки в М1СБ или в ППГ первой линии, допустимо сразу наложение ранних вторичных (поздних отсроченных) швов. Если рана выполнена свежими- грануляциями с небольшим отделяемым, края ее подвижны, не воспалены, то . швы накладывают без предварительного иссечения краев раны. Шов накладывают так, чтобы не проколоть грануляций и не касаться ниткой (шелком) грануляционной поверхности. Техника наложения этих швов простая: иглу вкалывают, отступя на 1—2 см от края кожной. раны, причем проводят ее параллельно поверхности раны, ее. боковым стенкам и дну. Игла- выкалывается симметрично месту вкола; расстояние между швами равно 1—2 см (рис. 2). При наложе-. нии таких швов без освежения краев раны при проколе -иглой

пристеночных пространств надо помнить об анатомических соотношениях и о расположении нервных и сосудистых стволов.

Очень удобно в этих случаях накладывать матрацные швы с предохранителями, завязывая узлы на марлевых валиках (рис., 3).

ГТри наложении швов надо избегать натяжения, способствующего прорезанию швов и некрозу краев раны. При за-

труднении в сближении краев раны можно не затягивать швов сразу наглухо, постепенно подтягивая их в два-три приема.

Это особенно хорошо удается при наложении пластиночных швов, имеющих широкое распространение в челюстно-лицевой хирургии {проф. Энтян), а за последнее время применяющихся и в ГЛР. Материалом для пластиночных швов

служит медная лигатурная проволока 0,4 мм в диаметре, свинцовые дробинки, стандартные пластинки специальной конструкции (малые для ран лица, и большие для ран других областей) и лейкопласт (все' эти предметы в настоящее время .имеются на снабжении во фронтовых складах).

Проволочные пластиночные швы накладывают двумя круто изогнутыми иглами. На кожу вокруг проволоки накладывают параллельно краям раны* разрезанную пополам полоску лейкопласта в 1,5—2 см; проволоку проводят через пластинку-лодочку, которая выпуклой поверхностью накладывается на липкий пластырь. На проволоку нанизывают несколько дробинок и закручивают вокруг них проволоку (ри'с. 4).

Подтягивая проволоку и подкручивая дробинки, можно ■ постепенно достигнуть полного сближения краев раны.

- При наложении вторичных -швов приходится особенно внимательно следить за состоянием раны, учитывая внешний вид грануляций, характер отделяемого', состояние окружающих тканей.

Предложение ряда авторов производить перед наложением пйвов бактериологическое исследование раневой флоры является неосуществимым не только , в госпиталях для легко раненых, ко даже в крупных эвакогоспиталях.

Опыт Отечественной войны показал, что при достаточной наблюдательности и осторожности лечащего врача и хирурга наложение отсроченных ранних и поздних вторичных швов обычно не дает никаких серьезных осложнений.

В худшем случае дело ограничивается небольшим нагноением, которое быстро заканчивается при своевременном снятии швов.

Однако не следует игнорировать другие возможности исследования, микрофлоры ран, пользуясь более доступными методами' цитологического исследования.

Как .показали работы М. Покровской (а также А. В'арфоломёева, Гавриловой и 3. Таранухина), для изучения защитных реакций организма, наблюдения .за процессом заживления раны, 'эффективностью применяемого лечения, характером и динамикой микрофлоры может быть .использовал метод цитологического анализа раневого экссудата в препаратах-отпечатках, сделанных с раневой поверхности. Техника .изготовления препаратов-отпечатков очень проста: хорошо обезжиренное, вымытое сте-рильн6е>> предметное стекло,, прикладывают к тому участку раны, кото-, , рый необходимо исследовать'.. Hai стекле, последовательно йередвйгая его, делают ряд отпечатков с одного и того же участка раны, причем послойно снимают' сначала отделяемое .рамы, затем поверхность, стекла приводят в соприкосновение с тканями раны и яа стекло снимают клетки экссудата и микроорганизмы, находящиеся на раневой поверхности. Чтобы в отпечатках не исказилось распределение клеточных элементов экссудата и микроорганизмов, нужно-, слегка прикоснувшись' стеклом -к раневой поверхности, тотчас отнять его строго перпендикулярно к этой поверхности.

Часть препаратов-цитограмм окрашивается по Гимза, часть—по Граму.

Изготовление, окраска и исследование этих препаратов занимают ’ не более 15 мииугг. Таким образом', при наличии лаборатории и 'микроскопа ’ вышеописанный метод изготовления и изучения цитологической картины отделяемого заживающих ран даже в примитивной обстановке ГЛР является вполне доступным. Знакомство с этим методом необходимо для хирурга, который хочет правильно лечить раяы, используя различные антисептические и физиотерапевтические средства, и во-время применять активные методы закрытия ран. \

Очень важно знать качественную и количественную характеристику инфекции, имеющейся в ране, и ее вирулентность по отношению к орга-«иаму раненого. - В цитограмрЛах можно определять не только состав микрофлоры раны, но и вынести- суждение о массивности инфекции и ориентироваться в вопросе о степени ее вирулентности по отношению к инфицированному организму. Цитологический анализ раневого экссудата при внимательном отношении к этому методу, правильном взятии материала из раны и тщательном исследовании может быть полезен хирургу для решения ряда вопросов, возникающих в связи с проведением мер по закрытию раны[1].

. В сочетании с клиническими показаниями цитологический анализ раневого экссудата может быть использован как полезный тест при решении вопроса о сроках вторичных хирургических манипуляций.

Для сближения краев раны не всегда необходимо прибегать к наложению швов. Опыт армейских ГЛР, куда раненые поступают на 3—7-й день после предварительной обработки в МОБ, показывает, что наилучшие результаты дает сближение краев раны при помощи липкого пластыря. Не менее хороший результат дают так называемые ситуационные повязки, широко применявшиеся в ГЛР Северо-Запад-' ного фронта. По обоим краям раны клеолом приклеивают полоски марли, простерилизованной бязи или полотна; после приклеивания) марлю или полотно прошивают и стягивают узло-_ ватыми или непрерывными швами, что сближает края раны до полного их соприкосновения (рис. 5, 6).

Такое постепенное стягивание краев раны можно применять либо с первых дней прибытия раненого из МОЕ», либо через несколько дней наблюдения в ГЛР, когда очистившаяся от некротических участков рана начинает выполняться свежими грануляциями.

Многие хирурги, работающие в ГЛР, считают этот метод более эффективным, чем ранние вторичные швы, при которых нередко наблюдается нагноение в месте укола и по ходу нити. Во всяком случае постепенное стягивание краев раны липким пластырем или ситуационной повязкой является чрез-

1 О характеристике динамики очищения раны от инфекции и течения регенеративных процессов, связанных со сменой периодов в развитии раневого процесса, см. Покровская М. Н. и Максимов М. G. «Цитологический анализ раневого экссудата как показатель процесса заживления раны», Медгиз,' 1 §43.

ч

вычайно простым, общедоступным и эффективным! методом раннего закрытия раны, о котором никогда не надо забывать; применять его следует, как только рана очищается от некротических элементов и приобретает свежий вид.

Иначе стоит вопрос при ранениях в более позднем периоде, когда гранулирующая рана начала рубцеваться, особенно тогда, когда ее дальнейшее заживление задерживают разрастающиеся по краям и на дне рубцовые массы. В этих случаях наложение вторичных швов без предварительного

Рис. 5. Ситуационная повязка (по . Рве. 6. Ситуационная

.Еланскому) для постепенного -повязка (по Еланскому).-

сближения краев чраиы. Приклеенные полосы бя-

Полосы марли или стерилизован- зи . постепенно стятва-—:

ной бязи приклеиваются. клеолом . . ются до полного закрыло краям раны й прошиваются тия раны,

шелковыми нитями.

иссечения рубцов не дает хороших результатов; тут не может помочь и стягивание раны липким пластырем. Дело в том, что при этих так называемых «долго не заживающих ранах» заживление задерживается развитием плотных рубцов, затрудняющих кровоснабжение грануляций.

Богатая сосудами грануляционная ткань с течением: времени рубцово перерождается, из клеток ее развиваются соединительнотканные 'волокна, которые сдавлидают кровеносные сосуды. С течением времени кровеносные сосуды запу-стевают, что сильно ‘затрудняет кровоснабжение грануляций, расположенных в центральных отделах раны; они становятся . бледными, вялыми, иногда стекловидными. Выскабливание или срезание таких грануляций ни к чему не ведет, так же как не помогает и воздействие на рану различными антисептическими средствами, действующими на грануляционную ,

Комплексное лечение

поверхность, поскольку причиной замедленного заживления являются не грануляции, а наличие на дне раны в в ее окружности плотной рубцовой ткани.

Малоподвижная и лишенная эластичности рубцовая ткань ограничивает функцию поврежденного органа. Если же ранение проникает глубоко и захватывает мышечную ткань, то рубцовые изменения в мышечной ткани вызывают стойкие контрактуры, глубоко нарушая функцию конечности. Не менее тяжелые функциональные последствия наблюдаются при вовлечении в рубцовую ткань сухожилий и нервов.

Добиться быстрого заживления такой раны и восстановления функции можно только путем) полного иссечения всей рубцовой ткани вместе с грануляциями, после чего следует тщательное послойное сшивание освеженных стенок и краев раны. Наложение вторичных швов, связанное с иссечением рубцовой и грануляционной ткани,, следует рассматривать как полноценную хирургическую операцию. Ее надо производи гь в операционной тщательно, с соблюдением всех правил асептики. Успех этой операции во многом зависит от предварительной подготовки как самой раны, так и ее окружности.

'Рана подготовляется в течение нескольких дней гипертоническими растворами, лучше всего 5—10% раствором поваренной соли. Сильнодействующие антисептические средства в этих случаях применять не следует, так как они угнетают регенеративные способности тканей. Наряду с подготовкой раневой поверхности необходимо подготовить кожу в окружности раны, на которой находится большое количество микробов. За несколько дней до операции следует вымыть кожу теплой водой с мылом (следить, чтобы грязная вода при этом не попадала в рану), просушить стерильным) полотенцем и протереть 0,5% раствором нашатырного спирта, а накануне операции смазать 5% раствором иода и наложить стерильную повязку на всю окружность раны. Наилучшие результаты подготовки раны и ее окружности дает систематическое облучение в течение нескольких дней раневой поверхности ультрафиолетовыми лучами (кварцевой лампой) или соллюксом. Летом очень хорошо в целях подготовки ран к операции подвергать их солнцелечению на открытых площадках.

Если рана расположена на нижней конечности, то за несколько дней до операции раненого освобождают от всех трудовых процессов, связанных с обработкой земли, с длительным стоянием на ногах. Занятия же по лечебной физ-

культуре, улучшающие кровообращение и активирующие регенеративные процессы, должны проводиться полностью.

(Во фронтовых ГЛР, имеющих хорошую лабораторию, возможно и необходимо перед операцией произвести несколько раз цитологическое исследование раневого экссудата так, как это рекомендует М. П. Покровская (см. выше).» Зашивание раны лучше производить после того, как в течение двух-трех последовательных исследований не удается уже обнаружить в цитограммах ни микробов (особенно стрептококков), ни макрофагов. При инвазии поверхности грануляций стрептококками надо производить иссечение чрезвычайно осторожно, не касаясь инструментами грануляций.

, Наличие же макрофагов в цитограммах, сделанных в поздние периоды течения! раны., говорит о том, что хотя организм справился с инфекцией, Но процесс очищения раны завершен не полностью. Это заставляет на некоторое время воздержаться от операции иссечения раны с наложением вторичных швов. Если производить эту операцию при наличии в цитограммах некоторого ’ количества патогенных микробов и макрофагов, то не следует накладывать сразу после иссечения глухие швы; можно оставить часть раны незашитой и ввести в качестве выпускника резиновую полоску, которая удаляется через 24—48 часов.

Таким же образом надо поступить и тогда, когда нет возможности производить цитологические исследования; в таких случаях следует руководствоваться клиническими наблюдениями за раной и за общим состоянием раненого, особенно тщательно проводить предварительную подготовку, во время операции избегать соприкосновения , инструментов и шелка с грануляциями, зашивать рану не наглухо, а с резиновым выпускником, внимательно следить за послеоперационным течением, при малейших сомнениях снимая наложенные

ШВЫ. - : а,,

Операцию иссечения рубцов и грануляций с наложением швов производят под местной анестезией (0,5% раствор новокаина). При наличии обширных рубцов, спаянных с подлежащими тканями, следует применять новокаиновую блокаду по Вишневскому, которая особенно удобна при иссечении обширных рубцов на конечнрстях, так как дает необходимый простор для оператора и облегчает полное иссечение всей рубцовой ткани. Перед операцией окружность раны, раневую поверхность и рубец смазывают 5% раствором иода. Разрез ведется кнаружи от рубца в здоровых тканях; рубец вместе с грануляциями иссекается полностью, как злокачественная опухоль. Во время операции надо стараться не касаться инструментами ни рубца, ни грануляций; при соприкосновении с грануляциями инструмент следует переменить. Иссякают края, стенки, дно раны вплоть до здоровых тканей. Кровотечение тщательно останавливают, сосуды лигируют. Затем сменяют инструменты, белье и перчатки (если их нет, оператор моет руки), после чего послойно накладывают швы.

В зависимости от глубины раны, образовавшейся после иссечения рубцов, накладывают двухэтажные погружные, восьмиобразные, узловые, матрацные или пластиночные швы. Иссечение должно быть произведено так, чтобы при зашивании получилась линейная рана. Нельзя оставлять карманов или свободных полостей, где. может скопиться кровь и" образоваться) гематома, которая впоследствии часто нагнаивается.

Никогда, ни при каких обстоятельствах нельзя допускать натяжения кожи при наложении швов. Такие случаи неминуемо кончаются омертвением натянутого участка кожи (натяжение кожи вызывает растягивание кровеносных сосудов и сужение их просвета, в связи с чем нарушается питание кожного лоскута). Если края раны плохо сближаются, необходимо их отсепаровать и совершенно освободить от рубцов; допускаются параллельные послабляющие разрезы. При закрытии обширных дефектов рекомендуется кожная пластика с перемещением кожного лоскута. Пластические операции требуют специальной хирургической подготовки и знакомства с рядом технических приемов, без знания которых не следует производить такие операции.

В крайнем случае при невозможности сразу закрыть рану без натяжения можно ее оставить частично открытой, наложив провизорные швы, сближающие края раны.

Во избежание развития инфекции некоторые хирурги перед наложением швов засыпают рану стрептоцидом, рассчитывая на его бактериостатическое действие. Опыт многих ГJIP и ряда эвакогоспиталей показал, что применение стрептоцида не вносит существенных изменений в течение послеоперационного заживления раны, так как при хорошей подготовке раны, тщательном соблюдении всех правил асептики и при хорошем гемостазе первичное натяжение достигается в 75—85% случаев после вторичного шва и без применения стрептоцида. В сомнительных случаях из предосторожности следует применять стрептоцид внутрь, а местно вводить в //нижний угол раны на 24—48 часов резиновый выпускник.

Чрезвычайно важно последующее наблюдение за раной. Как правило, после операции раненых переводят в госпитальное отделение ГЛР, где систематически измеряется температура, делается при возможности исследование крови, определяется Р'09, а главное, ведется наблюдение за состоянием окружности^ раны и лимфатических желез. Малейшая воспалительная реакция, отечность окружающих тканей, увеличение регионарных желез, боли в ране и повышение температуры требуют немедленного частичного или полного (в зависимости от показаний) раскрытия раны. Опыт показывает, что в тех исключительных случаях, когда потребовалось последующее снятие швов и раскрытие раны, последняя все Же заживала потом скорее, чем в аналогичных случаях без оперативного вмешательства и без наложения швов.

При обширных вмешательствах, особенно на нижних конечностях, после операции рекомендуется . постельное содержание в течение нескольких дней в госпитальном отделении.

Во фронтовых госпиталях для легко раненых, где операции иссечения ран с последующим наложением вторичных швов производятся в большом! количестве, для этих больных выделяются специальные палаты в госпитальном отделении' После операции необходима иммобилизация соответствующе^ го сегмента конечности гипсовой лонгетой или шиной, которая накладывается в функционально выгодном положении.

Снятие швов в этих случаях,. ввиду , несколько замедленной регенерации, производится значительно позже обычного: не раньше 10—'12-го дня.

В послеоперационном периоде для ускорения регенерации следует использовать методы, способствующие улучшению общего кровообращения и усиливающие местную гиперемию. Начиная со 3—"3-го дня, рекомендуется облучение окружности раны кварцем или соллюксом, если, нет опасности вторичного кровотечения. В некоторых случаях назначаются эритемные дозы кварца на симметричные участки тела.

Как показал опыт ряда ГЛР {Северо-Западного и Украинского' фронта), лечебная физкультура после наложения вторичных швов применяется не только в виде утренней гигиенической гимнастики, проводимой сестрой в послеоперационной палате госпитального отделения, но также и уроков лечебной гимнастики. Занятия по лечебной гимнастике с группой раненых в послеоперационном периоде надо проводить отдельно, начиная с '3—4-го .дня после операции. Сначала следует подбирать упражнения, исключающие, движения поврежденной конечности, затем при нормальном течении регенеративного процесса, начиная с 5—6-го дня, постепенно включают в лечебную гимнастику и отдельные сегменты оперированной ко-иечностй. Лечебна^ гимнастика, имеющая целью улучшение

кровообращения в оперированном органе и уменьшение застойных явлений, способствует ускорению регенеративных процессов. Ранние дозированные движения предупреждают мышечную атрофию и развитие вторичных контрактур. При подборе специальных упражнений с малой амплитудой, исключающих усилия, толчки и напряжение, не приходится' опасаться расхождения краев и разрыва нежной спайки в только что зашитой ране; при этом следует учитывать направление кожной раны, избегая движений, которые могут вызвать расхождение краев раны. Например, не следует назначать резких разпибательных движений и движений в ускоренных темпах при зашитых ранах локтевого сгиба или подколенной ямки.

Предусматривая необходимость ранних движений и опасность вторичных контрактур, хирург, иссекая рубцы и накладывая вторичные швы на раны, расположенные в области суставов, никогда не должен располагать их в поперечном направлении. Это может вызвать вторичную контрактуру при длительной иммобилизации или расхождение краев раны при ранних, чересчур энергичных движениях. Зашивая раны, расположенные в области суставов, надо накладывать швы в продольном направлении (совпадающем с осью конечности) и придавать при этом конечности наибольшее разгибание при ранениях сгибательной поверхности и сгибание при ранениях разгибательной поверхности. Если в таком положении не удается сблизить края раны, то следует либо произвести дополнительные разрезы, либо закрыть рану при помощи перемещения лоскута кожи.

Наилучшие результаты получаются при зашивании ран, расположенных на бедре, на плече, ран, расположенных по продольной оси конечности, а также ран мягких частей туловища. . . | . ’1 J "*’1

Плоские раны, особенно,если они расположены непосредственно над костью, как, например, раны передней поверхности голени, с трудом стягиваются швами; швы этой области в силу напряжения легко прорезаются, после чего края раны широко расходятся. В этих случаях гораздо лучше после предварительной подготовки грануляционной поверхности (облучение кварцем и соллюксом') производить пересадку кожи по Тиршу или по Дэвису. v

В ряде случаев, особенно при небольших ранах, расположенных на голени и .на предплечье, на тыле стопы и кисти, помимо оперативных мероприятий, ускоряющих заживление ран, чрезвычайно эффективно применение бесподстилочных гипсовых повязок; они накладываются непосредственно на

рану на 10—'16 дней и обеспечивают ей полный покой, защищая грануляции от излишней травматизации. Гипс прекрасно -всасывает раневое отделяемое, рана хорошо очищается и очень быстро эпителизируется. Этот метод, вполне доступный в обстановке ГЛР, применялся с хорошими результатами очень многими хирургами, работающими в ГЛР.

Применение антисептических средств, при лечении ран в ГЛР не имеет большого значения. Раненые с гнойными ранами с бурно развивающейся инфекцией, как правило, в ГЛР не направляются. Раны мягких тканей, составляющие основной контингент ранений в ГЛР, обрабатываются при поступлении раненых в ГЛР, если -они не были своевременно обработаны в МСБ. В дальнейшем, поскольку | раненые никуда из ГЛР не эвакуируются и находятся под постоянным врачебным; наблюдением, всегда возможно своевременное оперативное вмешательство, быстро ликвидирую- ! щее гнойный процесс: разрезы, вскрывающие гнойный очаг, удаление источника инфекции (секвестра, инородного тела и т. п.). Лечение раны в основном имеет целью очищение раны от некротических элементов и усиление регенеративных | способностей тканей. С % этой точки зрения надо быть чрез- I вычайно осторожным в применении сильнодействующих анти- | ;селтических средств, так как их бактерицидное действие обычно сопровождается одновременным угнетающим действи- ; ем на клетки здоровой грануляционной ткани.

Некоторые клинические и экспериментальные работы ука- : зывают на то, что применение стрептоцида, при лечении гра- j нулирующих ран в ряде случаев не только не .ускоряет, но ; задерживает окончательное их заживление.

Экспериментальными исследованиями . на. собаках, проводимых в N-CKOM ГЛР Полторайко и в N-ском ГЛР Ивановым под руководством проф. Жорова, было установлено, что применение стрептоцида на несколько дней задерживает заживление раны (по сравнению с аналогичными случаями, где антисептические средства не применялись). При коротких сро-ках пребывания раненых в ГЛР, когда борьба идет за каж- | дый койко-день, удлинение сроков заживления раны, связанное с применением стрептоцида, не должно иметь места, тем более что флора гранулирующих ран обычно мало вирулентна и Не вызывает потребности в применении сильнодействующих средств. Поэтому мы считаем, что при лечении ран в ГЛР применение стрептоцида, а также и других сильно- | действующих на ткани антисептических средств должно быть ограничено только прямыми, показаниями — наличием . j, вирулентной, быстро развивающейся инфекции. Точно так же

при лечении ран в ГЛР противопоказано применение хлорамина как средства, сильно раздражающего ткани, травмирующего молодые грануляции и вызывающего расплавление тромбов с последующим кровотечением.

Применение бальзамических повязок и, в частности, мази Вишневского имеет в ГЛР более широкие показания. Мазь Вишневского, содержащая слабо раздражающие ингредиенты, применяется в случаях, где требуется ускорить очищение раны от некротических участков и при вяло заживающих ранах, когда необходимо повысить реактивность грануляций. Защитно-антисептическая масляная повязка Вишневского с бальзамическими веществами дает возможность не' производить излишних повторных перевязок, травмирующих молодые грануляции. Самая смена повязок в этих случаях происходит легко и безболезненно.

В основном лечение ран в ГЛР должно ийеть целью не столько борьбу с инфекцией, которая уже потеряла свою вирулентность, сколько усиление регенеративных способностей тканей. Для этого применяют средства, оживляющие грануляции, вызывающие местную активную гиперемию, в том числе в первую очередь физиотерапевтические мероприятия (кварц, соллюкс).

В некоторых случаях, особенно при лечении долго не заживающих ран, а также ран, расположенных непосредственно над костью, чрезвычайно эффективно применение горячих парафиновых повязок, накладываемых непосредственно ва рану. Магазаник с успехом применял эти повязки в условиях ГЛР, ускоряя эпителизацию плоских гранулирующих ран. - 4

Указанные мероприятия неоперативного характера, безусловно ускоряют заживление ран, в ряде случаев способствуя быстрому и полному закрытию, их. Однако, применяя различные физиотерапевтические и антисептические средства, не следует чересчур увлекаться их положительным действием. Там, где рана окружена плотным рубцом, сдавливающим приводящие сосуды и создающим для грануляций условия недостаточного питания, там заживление раны, ее эпители-зация обычно не может быть доведена до конца без соответствующего оперативного вмешательства. Даже зажившие •раны, если они окружены большими малоподвижными рубца-^ ми, часто открываются вторично или изъязвляются под влиянием ничтожных раздражений. Поэтому самым) радикальным и верным средством, предупреждающим чрезмерное развитие рубцовой ткани, является своевременное полное, иссечение всей рубцующейся рзны с наложением §хоричных швов.

Чем раньше будет произведена эта операция, тем скорее будет достигнуто полное и окончательное заживление.

ГЛР, куда поступают раненые в наиболее ранние сроки после ранения и где имеется возможность своевременного применения вторичного шва и других видов закрытия' раны, вместе с тем пользуются всеми элементам^ комплексного лечения, а потому они могут быстро возвращать в строй раненых с полным восстановлением боеспособности, предупреждая развитие рубцовых контрактур и других ограничений движений. ,

В ряде случаев заживление раны задерживается в связи с наличием в ее "глубине костных секвестров или инородных тел. В таких случаях необходимо как можно скорее широко рассечь свищевой ход и удалить инородное тело, наличие ко торого поддерживает свищ. Ввиду того что свищевой ход часто имеет извилистое направление, -необходимо предварительно сделать рентгеновский снимок. При глубоком залегании инородных тел или секвестров вспомогательным методом является фистулография.

Показанием! к удалению инородных тел является:

а) наличие свищевого хода;

б) болевые ощущения, вызванные давлением инородного тела на нервные стволы;

в) расположение инородного тела, затрудняющее свободные движения (внедрение осколков в мышцы, сухожилия или суставы). - , '

Раненых с остеомиэлитами длинных трубчатых костей в связи. с длительностью их лечения в. ГЛР не направляют и в них не лечат (они подлежат эвакуации в тыл). В *ГЛР, преимущественно в ФГЛР, могут встретиться остеомиэлиты костей, пясти и фаланг (о предупреждении и лечении остеомиелитов костей кисти и пальцев см. главу VI).

ГЛАВА III

ФИЗИОТЕРАПИЯ В ГОСПИТАЛЯХ ДЛЯ ЛЕГКО V ' РАНЕНЫХ

В системе комплексного лечения в ГЛР физиотерапевтические методы имеют весьма существенное значение' как при лечении ран, так’ и для восстановления функции.

Экспериментальные и клинические наблюдения показали, что благоприятное влияние физических агентов на рану объясняется их действием не столько на микробов, сколько на ткани, в' частности, местным и общим воздействием! на сосудисто-нервную систему. Физиотерапевтические агенты вызыва-

ы

)

ют большие сдвиги в биохимико-физическом состоянии раны, способствуя активизации регенеративных процессов, причем быстрое заживление ран может происходить, несмотря на наличие на поверхности раны некоторого количества патогенных микробов, вирулентность которых обычно ослаблена. Физиотерапевтические агенты, вызывая активную гиперемию, расширение капиллярной сети, ускоряют очищение раны от •некротических участков, одновременно усиливая рост сочных грануляций.

Изучая различные фазы заживления ран, следует выбирать физиотерапевтические мероприятия, применение которых показано в той или иной фазе этого процесса.

Применение различных тепловых процедур, связанных с более глубоким прогреванием) тканей, способствует рассасыванию инфильтратов, уменьшению, отеков, улучшению местного и общего крово- и лимфообращения.

Из физических методов лечения в ГЛР широко используется светолечение (фототерапия) и различные тепловые процедуры, начиная от водяных ванночек и кончая торфо-и грязелечением. К! тепловому воздействию, в зависимости от теплового агента, присоединяется и механическое воздействие — равномерное-сдавление (при применении апликаций парафина, глины, песка) и химико-биологическое действие при применении торфа и грязей.

Действие физиотерапевтических факторов имеет преимущественно местный характер, однако следует использовать и общее их воздействие на отдаленные участки тканей. Так, например, всем известно положительное действие эритемных доз ультрафиолетовых лучей на отдаленные от раны участки кожи, вызывающие ускорение эпителизации обширных раневых поверхностей. Наиболее сильное общее действие на организм одновременно с местным действием на рану оказывает гелиотерапия.

Тепловые и бальнеологические процедуры, действующие на поврежденные ткани, могут быть также использованы для воздействия на отдаленные участки. Так, при повреждениях периферических нервов и при сосудистых расстройствах, наряду с местной процедурой, применяют апликации и на соответствующие спинномозговые сегменты (грязевые лепешки, торф, глина).

Опыт ГЛР показал, что даже при отсутствии богатого арсенала аппаратуры, и источников электроэнергии можно применять физиотерапевтические методы лечения и получать прекрасные результаты, используя природные факторы, которые в нашей стране имеются в достаточном количестве в любых условиях (глина, песок, торф, солнцелечение и т. п.).

. Магазаник на основании своего опыта работы в ГЛР N-ского фронта утверждает, что среди контингентов легко раненых, находящихся на излечении в ГЛР, .только 35% .по характеру повреждений нуждаются в лечении с применением аппаратуры, а в 65% случаев аппаратура при лечении не нужна.

'Из аппаратуры используется в основном кварц и сол-• люкс, которыми широко снабжены не только фронтовые, но и большинство армейских ГЛР. Эта аппаратура может применяться в любой обстановке; препятствием "может служить только отсутствие электроэнергии. Светолечение (кварц и соллюкс) 'применяется в ГЛР чаще всего для подготовки раны к оперативному вмешательству (швы, пластика, пересадка кожи). Как показали экспериментальные работы проф. Рахманова, облучение ртутно-кварцевой лампой активирует ; рост эпителия, в клетках которого появляется, много митозов; воспалительная инфильтрация в ране исчезает раньше, быстрее идет процесс диференцирования соединительной ткани в грануляциях, на конец, в ране и в её окружности начинается пролиферация нервных волокон.

Кварц с успехом заменяется солнцелечением. Не только на юге; но и в средней полосе при достаточном количестве солнечных дней, начиная с ранней весны, в Г ЛР широко применяется солнцелечение. Оборудование солнечной площадки на лужайке в лесу или в степи, на участках, защищенных от ветра, или на крыше (если дело происходит в горйдской обстановке) не представляет никаких трудностей для ГЛР, использующих с этой целью' в. качестве рабочей силы самих раненых. Эффект от солнцелечения, применяемого как для местного воздействия на рану, так и для воздействия навесь организм, огромный. Гелиотерапия, как всякий лечебный метод, применяется в определенные часы, в определенной дозировке под постоянным! 'наблюдением сестры и под контролем врача, который учитывает и регистрирует результаты лечения. Площадка, отведенная! для солнцелечения, должна быть защищена от ветра и пыли. Лечение проводится при открытой ране; тело раненого должно быть обнажено. Гелиотерапию можно применять не только летом, но при соответствующем выборе места и ранней весной, примерно с марта, в лесу на лужайке, покрытой снегом. 'Ввиду обилия отраженных солнечных лучей на снежных полях результат в смысле оживления регенеративных процессов получается прекрасный.

Большую роль ГЛР играют процедуры, которые улучшают крово- и лимфообращение в поврежденном сегменте конечности, способствуют рассасыванию гематом, инфильтратов, отеков и экссудатов.

Особенно эффективно применение тепла при начинающихся рубцовых контрактурах. Под влиянием тепла рубцы размягчаются, околосуставные связки становятся податливее, так же как и сморщенные суставные сумки. Тепловые процедуры следует применять непосредственно перед уроком лечебной гимнастики, подготовляя ткани к упражнениям. Мы всегда настаиваем на том, чтобы кабинет лечебной физкультуры и кабинет физиотерапии находились в тесном соседстве рядом с перевязочной, составляя единый блок функционального лечения.

Многие физиотерапевтические процедуры проводятся при открытой ране, как, например, все световые процедуры,. водяные и суховоздушные ванны, парафиновые и грязевые ап-ликации (при проверенной бактериальной флоре применяемых грязей). В некоторых случаях возможно одновременное (одномоментное) применение тепловых процедур и локальной гимнастики, например, движения пальцев в ручной ванне, разминание глины при глинолечении, перебирание пальцами горячего песка во время песочной ванны.

Как правило, тепловые процедуры применяются перед занятиями лечебной физкультурой, но в некоторых случаях, когда имеется в виду успокаивающее действие тепла на периферические нервы, а локальная гимнастика вызывает болевые ощущения или утомление, благотворно действует применение тепловых процедур непосредственно после занятий гимнастикой.

'Простейшей тепловой процедурой являются водяные ванны (ручные или ножные). Они применяются, когда раны еще покрыты грануляциями. Для них берут кипяченую воду температуры 30'—40° и прибавляют в нее слабый антисептический раствор /(марганцовокислый калий). Непременным условием является погружение в воду не только поврежденных, но и близлежащих сегментов конечности. Так, при повреждениях пальцев следует делать ванну для всей кисти и предплечья; при повреждениях стопы в вацну помещается не только стопа, но и голень. Ванночки для верхней и нижней конечности в ГЛР обычно изготовляют из консервных коробок сами раненые.

В тех случаях, когда требуется рассасывание инфильтратов и отеков, прекрасный эффект дают суховоздушные ванны, вызывающие активную гиперемию. Нет необходимости обязательно пользоваться с этой целью световыми электрическими ваннами Линдемана. Суховоздушные ванны в ГЛР можно легко устроить следующим образом: в обычную печку вмазывается железный ящик (до типу духовки), горячий воздух из него по железной трубе отводится в деревянный ящик, обшитый снаружи и изнутри войлоком. В ящике йять отверстий с рукавами; кисть' или стопа вводится через эти рукава в ящик и подвергается в течение 20—30-минут действию горячего воздуха (высушивание и прогревание) (рис. 7).

В ГЛР для теплового воздействия, в зависимости от местных возможностей, применяется песок, глина или торф.

С лечебной целью применяется чистый просеянный, промытый и просушенный песок (лучше всего речной песок, свободный от примеси глины и гравия).

Подогретый в противнях на плите до 40—46° горячий песок применяется в виде песочных ванн; длительность процедуры 16—30 минут. При повреждениях кисти горячая песочная ■ ванна сочетается с движением) пальцев. Самый простой способ применения песка заключается в прикладывании мешочков с песком-, нагретым до 55—60°, к поврежденному участку (коленный, голеностопный, плечевой или локтевой суСтавы); такие припарки можно делать на ночь.

Песок можно заменить горячей золой.

Глинолечение применяется в виде апликаций или в виде ванн. • .

Местонахождения глины обычно очень доступны. Надо только выбирать места, расположенные подальше от населенных пунктов. Для глшюлечения употребляют жирные и пластические глины, лишенные песка и камешков. Размельченную и просеянную сквозь сито глину разводят горячей водой и тщательно размешивают. Для ванн глину разводят до консистенции жидкого киселя, а для апликаций — до консистенции густой пластической массы. Нагревают глину -до нужной температуры на водяной бане. Температура апликаций ив глины 44—48°, местных ванн —38—42°. Продолжительность процедуры 15—20 минут. Глина дает более глубокий йрогрев, чем песок, вода, торф и парафин; она применяется там, где надо; оказать воздействие На' более 'обширные пространства. Действие глины более активно, чем парафина, отчасти в связи с давлением, которое она производит. на ткани.

Применение горячих апликаций из глины способствует рассасыванию экссудатов и отеков, а также размягчению рубцов. В то время как парафинотерапия хорошо действует на мелкие суставы, глина применяется предпочтительно при контрактурах и тугоподвижности крупных суставов. В остром периоде и при воспалительных процессах глина противопоказана. . '

Излюбленным средством физиотерапевтического воздействия, получившим широкое распространение во время Отечественной войны, является парафин. Портативность, возможность многократного повторного использования, простота методики и несомненная эффективность воздействия обусловили его широкое применение в ГЛР.

Парафин обладает ценным! свойством долго удерживать высокую температуру (до 65—70°), не вызывая ожогов. При-^ меняется белый парафин различных сортов, обязательно безводный, с точкой плавления от 44 до 05°. Нагревание парафина производится на водяной бане. Парафин применяется в виде' апликаций, ванн или мешочков-рукавиц. Являясь нежным болеутоляющим средством, парафин обладает способностью длительно удерживать тепло и при застывании оказывать равномерное давление. При всех способах парафинотерапии накладываемый парафин должен захватывать не только^болезненный очаг, но заходить и за пределы его. При лечении трофических язв и повреждений периферических нервов полезно покрывать парифиновой апликацией, наряду с поврежденным участком, также соответствующий спинномозговой сегмент. Средняя продолжительность процедуры от 30 минут до 1 часа.

Показания для парафинотерапии: наличие рубцов, туго-подвижность суставов (преимущественно мелких), травматические и хронические воспалительные процессы, сопровождающиеся болью, выпотами, ограничением подвижности, замедленное или. чрезмерное развитие костной мозоли при переломах, медленно заживающие раны и трофические язвы, остаточные явления после отморожений, сосудистые расстройства (зябкость, боли и т. п.).

В последнее время парафинотерапия проводится при лечении гранулирующих ран. 'Отмечено, что парафиновые повязки, наложенные на суши и более, ускоряют эпителизацию. Горячая парафиновая повязка, накладываемая непосредственно на рану сроком на 8—10 дней, ускоряет регенерацию тканей при длительно не заживающих ранах и 'язвах (конечно, если нет вирулентной инфекции в глубине тканей). Перед накладыванием на открытую рану парафин предварительно стерилизуют путем длительного нагревания до 110—120°.

Торфолечение применяется у нас почти во всех ' фронтовых и во многих армейских госпиталях для легко раненых. Торф добывается во всех северных и западных областях нашей страны. Для лечебных целей применяется хорошо разложившийся торф. Выемка торфа производится из торфяников, достаточно отдаленных от жилья, и с участков, на которых не- пасется скот. Следует брать не верхние, а более глубокие слои торфа. Хранить торф следует в закрытом помещении (в подвале, в сарае), лучше на деревянном полу, оберегая его от высыхания и промерзания. После очигтки торфа путем просеивания через сито или разминания руками (удаление неразложившихся частей растений — корней, стеблей и т. п.) за сутки перед применением или с вечера торф замачивают водой до 70—72 % влажности. . Подогревание

торфа производится на водяной бане. В ГЛР для этого используется бак из-под бензина: в бак с водой помещают

ведро с торфом, на дно бака кладут деревянную решетку. При подогревании торф нужно мешать. Не следует подогревать торф свыше 60 °, так же это снижает его лечебные (биологические) качества. После однократного применения торф непригоден для дальнейшего использования. Торф, нагретый от 44 до 48°, применяется в виде апликаций; длительность отдельных процедур 15—30 минут.

Лечение торфом открытых ран, практикуемое на курортах, в клиниках и институтах (где обязательно производится проверка бактериологической флоры г торфа или грязи), -в обстановке ГЛР недопустимо.

^ Применение торфа в ГЛР, особенно во фронтовых, пока-

зано при упорных травматических отеках, долго не рассасывающихся гематомах, при обширных рубцах, ограничивающих движения и вызывающих болевые ощущения, при контрактурах и ограничении подвижности в суставах, при замедленном! или избыточном образовании мозоли после переломов костей кисти и стопы. Оно показано также при остеоМиэлитах мелких трубчатых костей для ускорения отторжения секвестра или после операции удаления секвестра, для ускорения регенерации'кости, при- трофических расстройствах, после отморожений и ожогов, при невралгиях и невритах.

В отличие от парафина, применение которого показано в первом периоде, как только' рана выполнилась грануляциями, и даже при местной воспалительной реакции, торф применяется только после заживления; ран в третьем (редко в конце второго) периоде лечения при отсутствии местной воспалительной реакции,' при нормальной температуре и хроническом, затяжном течении процесса..

Физиотерапевтические процедуры обычно служат, как сказано, как бы подготовкой к применению лечебной гимнастики. - - •

ГЛАВА IV

ЛЕЧЕБНАЯ! ФИЗКУЛЬТУРА И1 ЗАКАЛИВАНИЕ В ГОСПИТАЛЯХ ДЛЯ ЛЕГКО РАНЕНЫХ

[Конечной «целью лечения в ГЛР является полное и быстрое восстановление функции; ясно, что в связи с этим лечебная физкультура является, наряду с хирургией, ведущим методом лечения в ГЛР. Задача лечебной физкультуры заключается в том, чтобы своевременным применением движений сохранить, уцелевшие функции поврежденного органа и постепенно восстановить пострадавшие функции, не допуская развития стойких изменений в поврежденных тканях.

Наряду с общим воздействием на организм лечебная физкультура оказывает и локальное воздействие на поврежденный орган. Своевременно применяемые движения не только улучшают крово- и лимфообращение в поврежденном участке, но и влияют чна структуру регенерирующей ткани. Под влиянием активных движений в поврежденных участках ткани развиваются эластические волокна, что особенно важно при ранениях, связанных с повреждением сухо'жилий. Рано применяемые движения^способствуют также развитию уцелевших элементов мышечной ткани, в то время как при длительной иммобилизации дефекты в ране заполняются мало

эластичной, рубцовой тканью, которая, уплотняясь, сдавливает сохранившиеся мышечные волокна, вызывая их атрофию.

' Интересно вспомнить исследования Крога, согласно которым при работе мышц число функционирующих капилляров возрастает, и они переполняются кровью.'1 По его данным, количество капилляров в 1 мм2 поперечного сечения мышц в состоянии покоя равно 81—186, а при работе мыщц оно увеличивается ДО' 2 500!—'3 ОЮО, (т. е. в 35 раз), что, конечно, способствует их быстрой регенерации.

Регенерация.кости после переломов, как доказал проф. Рахманов экспериментами на животных, под влиянием движений пораженного органа происходит более правильно. Анализ рентгенограммы' оперированных конечностей показал, что у животных при двигательной нагрузке периостальная реакция выражена более рельефно, чем у щенков, не получавших нагрузки. Надкостница разрастается сильнее; в то же время интенсивнее выражены в костях регрессивные процессы. Гистологические исследования костей у животных при отсутствии двигательной нагрузки показали ненормальное течение процесса перестройки кости, задержку к о с те о б р а з о в а н и я, что особенно ярко выражено в изменении вида цементирующих линий- (плоскостей). В поврежденных костях у этих животных в--отличие от животных, бегающих в колесе, можно отметить б о л & е рыхлое строение костной мозоли. Лишение молодых животных нормальных движений нарушает процесс костеобразования, что оказывает также влияние и на развитие костного рубца при повреждении кости.

Огромный, клинический • опыт травматологических клиник, и госпиталей, имеющих возможность проверять рентгенологически результаты лечения.переломов различными методами (длительной иммобилизацией в, гипсе или применением ранних движений), показал, что длительная иммобилизация в гипсе вызывает остеопороз при одновременном чрезмерном развитии неполноценной костной мозоли. В то.же время систематически применяемые ранние движения способствуют образованию структурно $олее правильной костной, мозоли. Еще большее значение имеет раннее применение активных движений при повреждениях суставов и при внутрисуставных переломах. - ' . .

Е. Ф. Древинг на большом материале травматологической клиники Института им. Склифосовского клинически и рентгенологически доказала, формирующее влияние дозированных упражнений на восстановление не только

5 Комплексное лечение

функции, но и формы поврежденного локтевого и плечевого суставов. Только наличие острого воспалительного процесса заставляет хирургов воздерживаться от раннего применения этого метода при огнестрельных' ранениях крупных суставов/ Там, где этой опасности нет, где ранение сустава (сквозное) протекает без воспалительной реакции, применение ранних движений при внутрисуставных переломах дает прекрасные функциональные результаты.

Таким образом, в экспериментах и клинически доказано огромное влияние лечебной физкультуры на регенеративные процессы в тканях и органах, а также на восстановление функции в целом. Все дело в том, чтобы выбрать и своевременно применить с лечебной целью наиболее эффективные средства из арсенала средств физкультуры.

За время Отечественной войны травматологические институты, клиники и особенно военные госпитали обогатились опытом и большим количеством методических разработок, которые дают нам возможность широко применять методы лечебной физкультуры при всевозможных ранениях и повреждениях опорно-двигательного аппарата. ГЛР, имеющие хороших специалистов по лечебной физкультуре, привыкшие работать в самых разнообразных условиях, обслуживая тысячные потоки легко раненых, дали богатый материал, который мы обязаны широко использовать.

Лечебная- физкультура в ГЛР применяется в виде утренней гигиенической гимнастики, лечебной гимнастики, уроков физической подготовки, строевых занятий, спорта, массовых игр и развлечений.

Г и г и е н и ч е с к а я гимнастика в ГЛР проводится по утрам •непосредственно после подъема и является как бы введением к двигательному режимудня легко раненых и больных. Охват гигиенической гимнастикой в большинстве ГЛР равен 95—98%' • раненых; исключение составляют лихорадящие и больные с острыми заболеваниями, временно освобожденные лечащим врачом'. Для всех остальных гигиеническая гимнастика обязательна: она имеет большое дисциплинирующее и организующее значение. Обычно она проводится на воздухе, на дворе, на лужайке (летом), на площадках и т. .п. Ори расположении в деревнях .постоем) раненых собирают для утренней гимнастики после подъма в определенном месте (на лужайке, на площадке, у речки), куда они прибывают взводами в строевом порядке.

Комплексы утренней гимнастики разрабатываются соответственно локализации и периодам старшим методистом совместно с врачом по лечебной физкультуре. Утренняя гигиеническая гимнастика проводится повзводно командирами взводов. Методисты по лечебной физкультуре систематически инструктируют командиров взводов и, ежедневно присутствуя на занятиях, обеспечивают правильность методики,

. устраняя ошибки и недостатки. '

В утреннюю гимнастику входят упражнения для здоровых . конечностей, для туловища и головы. Поскольку в ГЛР раненые группируются по отделениям (ротам) согласно локализации травмы и по взводам согласно периодам), представляется возможность и для утренней, гимнастики подбирать упражнения с учетом локализации повреждения. Так, например, проводя утреннюю гимнастику во втором отделении (роте), i-Ae концентрируются повреждения верхний конечностей, можно широко применять нагрузку для нижних конечностей (ходьба, маршировка, бег, прыжки и т. п.).

При проведении утренней гимнастики в третьем отделении 1 (нижние конечности) упражнения по ходьбе и бегу в первом периоде не даются совсем, а во втором отделении даются в ограниченном количестве, в то время как движения для верхней конечности даются полностью.

Утренняя гимнастика у лежачих раненых в первом госпитальном отделении проводится'сестрами в палатах, чаще все-. го в лежачем положении упражняющихся.

■ Учитывая контингент раненых и больных, находящихся в ГЛР, — людей в общем здоровых, которым через 2—3 недели надлежит вернуться в строй, следует в комплекс утренних упражнений вносить некоторые элементы физической подготовки — бег, прыжки, маршировку. Весь урок должен проводиться в несколько ускоренных темпах (поточная система). Последнее. обстоятельство совершенно необходимо зимой, когда занятия проводятся на воздухё без верхней одежды. Занятия летом без гимнастерок и рубашек, а зимой без верхней одежды включают элементы'закаливания. Раненые не должны стоять и ждать на холоду; наоборот, урок должен быть построен так, чтобы раненый' все время находился в движении и не чувствовал холода. -

Летом, а если обстановка позволяет, то и зимой, жела-•V тельно по окончании урока производить обтирание холодной водой до пояса. В некоторых ГЛР при соот-•• ветствующей обстановке это проводится, как система. Утренняя гимнастика как фактор дисциплинирующий и тонизирующий должна проводиться. в ГЛР при любых обстоятельствах; она должна давать зарядку на целый день. ■ Гигиеническая гимнастика не отменяется ни при каких метеорологических условиях: наоборот, путем . систематического закали в а-ния мы должны в обстановке ГЛР воспитывать и развивать •в бойцах выносливость по отношению к различным природным раздражителям.

Урок гигиенической гимнастики в ГЛР должен носить элементы эмоциональности, он не должен быть скучным. Бойцы и командиры должны быстро и охотно собираться в положенный час. Лучше всего, если урок проводится под музыку (баян или гармонь).

Лечебная гимнастика, имеющая целью восстановление утраченной функции пострадавшего органа, имеет, наряду с хирургией, первенствующее значение в комплексе функционального лечения в ГЛР. Как уже сказано, основным принципом функционального лечения является рациональное сочетание покоя и движения, иммобилизации и гимнастики.

Если правильная иммобилизация в функционально выгодном положении должна производиться, начиная с момента ранения, то и систематические упражнения поврежденного органа должны начинаться также по возможности рано, т. е. как только прекратилось кровотечение, если нет признаков острого развития инфекции.

Обычно раненые, направляемые на лечение в ГЛР, могут начинать лечебную гимнастику с 3—5-го дня после ранения. Назначение лечебной гимнастики в более поздние сроки чаще всего зависит от запоздалого поступления раненых в ГЛР, от случайных и необоснованных задержек на предыдущих этапах. [Правильная и четкая сортировка раненых, начиная с МОБ, разделение их на два потока —легко и тяжело раненых — способствует быстрому прибытию их в ГЛР. ■В перевязочной приемно-сортировочного отделения при первом осмотре раненого и при первичной обработке раны лечащим врачом (с консультацией врача по лечебной физкультуре) назначается лечебная гимнастика, причем в истории болезни отмечается характер необходимых упражнений. .> •

Раннее применение лечебной физкультуры сокращает сроки лечения и способствует полному восстановлению функции; это подтверждается наблюдениями всех госпиталей для легко раненых как армейских, так и фронтовых.

Например, по данным N-ского ФГЛР (врач по лечебной физкультуре Абрамова),у раненых в кисть, при назначении лечебной физкультуры на 1—10-й день после ранения, срок лечения равнялся в среднем 17,1 дня; на/10—'20-й день— 19,1 дня, на 20—-30-й. день — 27,1 дня. В тех случаях, когда лечебная физкультура назначалась спустя 30 дней после ранения, срок лечения равнялся 38,2 дня.

При лечении свежих травматических повреждений применяют главным образом активные движения, которые имеют все преимущества перед пассивными как движения 'волевые,- активирующие волю пострадавшего и вовлекающие его в процесс лечения. Этот момент имеет -большое значение в деле восстановления трудо- и боеспособности раненых бойцов и командиров. Кроме тог,о, активные сокращения мышц гораздо значительнее, чем пассивные, влияют на приток артериальной и на отток венозной крови, способствуя нарастанию мышц, что предупреждает мышечную атрофию, столь часто наблюдаемую при длительном'бездействии. Наконец, активные движения при раннем применении лечебной физкультуры гораздо менее опасны, чем йассивные: болевые - ощущения являются естественной защитой от чрезмерного напряжения больного органа. Пассивные движения, особенно если они применяются без учета болевых ощущений пострадавшего, опасны в начале лечения: они могут вызвать смещение отломков кости- и полный разрыв поврежденного сухожилия, нарушение нежных спаек и неокрепших рубцов.

1 Пассивные движения совершенно недопустимы и не нужны в первом периоде при свежих ранениях. Они применяются только тогда, когда активные движения невозможны, , например, при параличах или парезах или при нарушении целости сухожилий. . . ■ !

К пассивным движениям заставляет прибегать явное нежелание (или боязнь) раненого производить движения в суставах больной конечности. Осторожно применяя пассивные движения в суставах этой конечности, мы тем самым дока:-зываем раненому, что движения в суставах возможны. Однако пассивные движения следует всегда производить осторожно, не вызывая боли. Надо твердо пбмнить, что болезненные ощущения вызывают рефлекторные спастические сокращения мышц, приближающие их к состоянию контрактуры и совершенно исключающие дальнейшую возможность разработки функции путем упражнений. При нежелании раненого производить активные движения поврежденной конечностью надо суметь отвлечь, его внимание и придумать для него такие упражнения, при которых поврежденный орган незаметно вовлекается в активные движения. Насильственная же. разработка суставов «через боль» не. дает никакого эффекта, вызывая усиление начинающейся рефлекторной контрактуры. ' ; ’ ■ г'' /' .

Б качестве вспомогательных движений для увеличения объема движений часто применяются пассивно-активные движения, при которых усиливаются имеющиеся у больного активные движения (чаще всего работой на маятниковых аппаратах, пассивно усиливающих размах движений в поврежденной конечности при помощи качающегося маятника).

Широко применяемым методом развития движений в ПО' вреждедаюй конечности является облегченное положение со снятием веса конечности, что достигается или придачей раненому определенного положения, разгружающего больную конечность, или непосредственной поддержкой больной конечности,-Для разгрузки конечности хорошо применять движения со скольжением по гладкой плоскости, укладывая конечность на стекло или на полированную доску. Еще лучше для облегчения веса конечности погрузить ее в воду и производить движения в ванне.

Широко практиковавшееся ранее некоторыми хирургами и ортопедами насильственное выпрямление конечности, производившееся под наркозом, чаще, всего при упорных, стойких контрактурах, не находит применения при свежих травмах, и при начинающихся контрактурах. Даже в случаях стойких . контрактур этот метод в настоящее время находит все меньше и меньше сторонников, так как доказано, что возникающие посл.е такой редрессации боли в дальнейшем вновь вызывают ограничение движений, а вызванные редрессацией кровоизлияния затрудняют движения и способствуют вторичному образованию спаек и сращений.

Значительно лучшие результаты в борьбе с контрактурами дают этапные повязки, а также закрутки по Момзену, .при которых действием малых сил постепенно достигается безболезненное выпрямление поврежденных суставов. Этапные повязки и закрутки надо приспособить так, чтобы наличие их не мешало одновременному применению активных движений и тепловых процедур.

Комплексное лечение контрактур с применением тепла, движений и этапных гипсовых повязок дает наилучшие результаты. Даже в первом периоде лечения, когда конечность или определенный сегмент ее зафиксированы в глухой гипсовой повязке или в гипсовой лонгете, необходимо вызывать хотя бы минимальные сокращения мышц поврежденного сегмента. Это достигается статическим напряжением мышц, находящихся в состоянии относительного покоя, (в гипсовой повязке). Такое статическое напряжение, сменяющееся полным расслаблением! мышц, хотя и не_ является движением в п'олном смысле слова и не .сопровож-' дается перемещением определенных сегментов конечностей, но тем не менее тонизирует мышцы и улучшает кровообращение в поврежденном участке, что является первой подготовкой мышц к активным движениям.

. При невозможности (в связи с иммобилизацией) ^применять с самого начала активные движения мышц поврежденного участка весьма целесообразно проводить активные движения в симметрических отделах здоровой конечности. Согласно закону Шеррвнгтона, упражнения мышц одной, конечности вызывают соответствующую реакцию в симметричных отделах другой конечности. Этим законом широко пользуются в лечебной гимнастике, применяя упражнения для здоровой конечности при невозможности воздействовать непосредственно на больную. При острых травматических повреждениях лечение движениями начинается со здоровых сегментов конечностей; в некоторых более тяжелых случаях первое время дело этим и ограничивается. Затем в упражнения постепенно вовлекаются и поврежденные сегменты. Так, например, при повреждении одного пальца руки на первых порах упражняются все здоровые пальцы, а раненый палец покоится на длине. В дальнейшем постепенно к движениям здоровых пальцев - осторожно присоединяют активные движения отдельных фаланг больного пальца. Когда шину снимают, начинаются содружественные движения врех пальцев, включая и раненый палец.

Комплекс движений для урока лечебной гимнастики составляется в зависимости от локализации повреждения, его характера (от заинтересованности различных тканей и органов) и, наконец, от течения процесса заживления, что определяется условно периодом лечения.

Организационная структура ГЛР с подразделением на роты по Локализации ранения и на взводы по периодам заживления помогает систематизировать занятия с группами раненых с однородными повреждениями, что дает возможность проводить занятия с большим количеством раненых.

Занятия разделяются на группов ые, которые проводятся повзводно, и индивидуальные, которые проводятся 'с каждым раненым отдельно.

Индивидуальные занятия с самого начала лечения, в первом периоде при свежей ране проводит в перевязочной сестра под наблюдением врача. Изучаются первая местная и общая реакция на движения, раненый осваивает данные упражнения, а через некоторое время начинает посещать групповые занятия в кабинете лечебной физкультуры. Обычно к этому времени бинтование конечности прекращается и повязка заменяется наклейкой. Лечебная гимнастика никогда не производится г> повязке, которая стесняет движения.

При групповых занятиях лечебной гимнастикой основное внимание уделяется тренировке всей конечности в целом и разоаботке функции поврежденного сегмента. Наряду с этим применяются упражнения, оказывающие общее воздействие, имеющие целью улучшение кровообращения и дыхания и поднятие общего тонуса. Они включаются для отдыха между упражнениями специального характера.

Все раненые с атипичными, более сложными ранениями, плохо поддающимися воздействию, выделяются к концу урока для дополнительных индивидуальных занятий.

При проведении как групповых, так и индивидуальных занятий методист должен добиваться четкости производимых движений. В зависимости от характера повреждения и от периода заживления изменяется темп движения. Вначале, в первом 'периоде, движения совершаются в медленном темпе, затем темп постепенно ускоряется. Однако' ускорение темпа не должно происходить за счет уменьшения четкости и амплитуды движений. Достигнув достаточной амплитуды движений в поврежденных и соседних с ними суставах, следует вводить движения, требующие напряжения мышц, движения с сопротивлением и с отягощением (блоки, гантели, медицинские мячи и т. п.) и, наконец, движения с некоторой нагрузкой.

. Чтобы добиться большей эффективности лечебной гимнастики, необходимо повторять урок лечебной физкультуры по нескольку раз в день. Особенно важно проводить повторные занятия в трудно поддающихся лечению случаях, где имеется угроза возникновения контрактуры. В таких случаях гимнастика в кабинете лечебной физкультуры проводится два раза в день по 30 минут, а потом третий раз проводится палатной гестрой или при’ достаточной сознательности и подготовленности раненого самостоятельно в порядке «индивидуального задания».

Для учета функциональных результатов лечения периодически производятся измерения, определяющие: 1) изменения объема движений (измерение углов); 2) нарастание силы мышц (динамометрия); 3) увеличение * окружности отдельных сегментов конечности, свидетельствующее о нарастании мышц.

Наряду с этими систематическими измерениями необходимо перед окончанием лечения производить функциональную проверку, характеризующую степень восстановления функции пострадавшего органа в целом. Так, например, при ранении верхней конечности, сопровождающемся ограничением движе-

ний локтевого сустава, необходимо не только измерять углы сгибания и разгибания в локтевом суставе, а также силу мышц раненой конечности путем измерения динамометрии кисти, но обязательно назначить пострадавшему в третьем периоде проверочные упражнения, характеризующие полноту функции верхней конечности в целом, как, например, метание гранат поврежденной рукой (из области военных занятий) или работу пилой, рубанком, что будет характеризовать не только объем движений поврежденного сустава, но и развитие координации движений, необходимых для выполнения различных трудовых, и боевых заданий.

Мы должны добиваться полного- объема движений в каждом суставе поврежденной конечности. Однако ■ если, несмотря на систематически проводимую гимнастику, не удается достигнуть ’Полного восстановления объема движений поврежденного сустава, то вполне допустимо в третьем периоде начинать развивать заместительные навыки, добиваясь •полного восстановления функции конечности в целом за счет укрепления и развития функции соседних здоровых суставов.

Наряду с' занятиями по лечебной гимнастике в ГЛР проводятся уроки по физической подготовке, • главная задача которых заключается в поднятии общего физического развития раненого, ■ развитии координаций движений,- повышении .общего-тонуса организма и привитии военно-прикладных навыков. ■

Учитывая предстоящее вскоре возвращение раненого в, строй и. необходимость подготовки к наилучшему выполнению боевых заданий в любых сложных условиях, мы пользуемся . пребыванием раненого в ГЛР, чтобы максимально развить и укрепить его физические силы, выносливость, ловкость и сопротивляемость по отношению к метеорологическим и топографическим условиям.

Эта задача решается путем т р е н и р о в к и раненого на уроках по физической подготовке, а также путем систематического закаливания, входящего как один из основных факторов в режим дня ГЛР.

Занятиям по физической подготовке отводится в ГЛР 15—20 часов; как правило, они проводятся на открытом воздухе, иногда (при соответствующих условиях) в клубе. .

Физическая подготовка имеет целью развитие образовательных навыков, координацию движений и приобретение военно-;прикладных навыков. Последнее особенно' важно в условиях ГЛР- при подготовке бойцов к возвращению в строй:-В области военно-прикладных навыков особое внимание уделяется:

а) овладению способами,передвижения на поле боя: перебежки, переползание, преодоление препятствий, вынос, раненого с поля боя;

б) маршевой подготовке — постепенное втягивание в ходьбу и бег (что может начинаться уже во время утренней гигиенической гимнастики), бег по пересеченной местности, походы, зимой переходы на лыжах (боевые занятия на лыжах);

в) подготовке к рукопашному бою — основные приемы штыкового боя, гранатометание. <

Если условия позволяют, то на территории ГЛР устраивается учебный военный городок с полосой препятствий, где проводятся занятия по боевой и физической подготовке. При невозможности устроить военный городок или хотя бы полосу препятствий на территории ГЛР подыскивается подходящий участок на окраине города или села, в лесу или в степи, куда раненые отправляются строем, повзводно для проведения указанных занятий. Переходы рекомендуется совершать с песнями, что придает занятиям эмоциональный характер и поднимает настроение раненых.

При отсутствии подходящей территории и при полной невозможности вывести раненых на воздух для занятий по физической подготовке приходится в виде исключения проводить некоторые виды этих занятий в клубе, сарае и т. п. В клубе можно проводить занятия по штыковому бою, по фехтованию, стрельбе в цель и т. п.

В зимнее время огромное значение приобретает лыжный спорт, который является одним из эффективных видов физической подготовки. Влияние лыжного спорта на организм раненого или больного несомненно; тут следует учитывать не только значение физических упражнений, но и влияние солнечных лучей и воздуха во время лыжных переходов по залитым солнцем снежным полям и степям. . Велико влияние лыжного спорта и на сердечно-сосудистую' систему, органы дыхания и на общий обмен веществ. Ходьба и бег на лыжах развивают координацию движений, ловкость, находчивость, вовлекая в движение всю ''мышечную систему. Ходьба на лыжах, помимо оказываемого ею общего оздоровляющего влияния, является и методом локального воздействия. Так, например, она способствует укреплению свода стопы, что имеет чрезвычайно важное тренировочное значение в третьем периоде после заживления ранений стопы -и голени.

В летнее время, если ГЛР расположен вблизи водных бассейнов, необходимо широко проводить не только регулярное купанье, но и систематическое обучение плаванью, что в

условиях современной войны, связанной с частой необходимостью преодоления водных преград, является одним из существенных элементов физической подготовки.

Близость реки или озера дает возможность широкого использования в целях закаливания естественных сил природы: солнца, воздуха и воды. Там/ где нет ни реки, ни озера, рядом с солнечными или спортивными площадками устраивается душевая установка, что дает возможность раненым после гимнастических упражнений и после занятий спортом принимать душ. В жаркое лето вода для душа нагревается в баке непосредственно солнечными лучами. Соорудить такие площадки и душевые установки в ГЛР обычно не представляет особых трудностей.

Таким образом,- наряду с физической подготовкой и спортом, в режим дня раненого включаются и элементы закали в а н и я. %

Уроки по физической подготовке, преследуя в основном цели общего воздействия на организм, могут в ряде случаев слагаться из упражнений, действующих непосредственно на, поврежденный орган. Так, например, гранатометание увели-', чивает объем движений в локтевом: и .плечевом суставах; упражнения в штыковом! бое, захватывание винтовки трени-v' руют хватательную способность кисти. Ходьба на лыжах с ' палками развивает функции верхней конечности (локтевой, плечевой и лучезапястный сустав), ходьба на лыжах без палок развивает функции голеностопного сустава и стопы. Если мы хотим во время занятий по физической подготовке воздействовать на определенные группы мышц при той или "иной локализации ранения, то мы выделяем раненых с одинаковыми повреждениями, находящихся примерно в том же периоде лечения, в отдельную группу и проводим с ними дифе-ренцированные занятия, обязательно отмечая в карточке эффективность результатов (так называемая диференцирован-ная физическая подготовка — опыт работы начальника ГЛР Стрепетова и др.).

Физическая подготовка проводится командирами взводов под непосредственным руководством методистов, которые их. заранее инструктируют, а затем проверяют. За правильную постановку физической подготовки, в госпитале . для лейсо раненых отвечает один из методистов, специально для этого выделенный. Он подбирает совместно, с врачом по лечебной физкультуре наиболее соответствующие данной, категории раненых, данным условиям работы и военной обстановке виды занятий, по физической подготовке, следит за правильностью проведения занятий и руководит ими.

Лечащий врач и ведущий хирург вырабатывают показания и сроки направления раненых на занятия по физической подготовке, следят за реакцией организма раненого на те или иные виды занятий по физической подготовке и спорту, клинически определяя возможность усиления длительной нагрузки в дальнейших занятиях.

Там, где лечащие врачи и хирурги внимательно занялись изучением влияния физической подготовки на восстановление функции пострадавшего органа, они назначают раненых на занятия по физической подготовке во втором периоде, не дожидаясь закрытия раны, что. значительно сокращает сроки лечения. При этом, конечно, следует учитывать локализацию раны.

На основании наблюдений за состоянием раненого как во время занятий по физической подготовке, так и по окончании урока лечащий врач лучше всего может решить вопрос-о сроках выписки в часть каждого раненого и проверить на подготовительных занятиях степень готовности его к боевой „ нагрузке. Занятия по физической подготовке в период, предшествующий выписке раненого в часть, могут в ряде случаев явиться функциональной проверкой, определяющей степень годности данного раненого для строевой или нестроевой службы.

«Наряду со специальными занятиями по физической подготовке в ГЛР может быть использован ряд спортивных игр, состязаний и т. п., которые способствуют физическому развитию выздоравливающего, всесторонне развивая его физически, укрепляя волю, силу, ловкость, находчивость и другие ценные в бою качества, ЗК таким играм относятся городки, волейбол и другие подвижные и спортивные игры. Элементы соревнования и эмоциональный характер этих игр, особенно выявляющиеся на спортивных праздниках, способствуют полному использованию всех сил и физических возможностей раненых, находящихся в ГЛР, часто заставляя их отказаться от привычного и уже ненужного щажения поврежденной конечности, вовлекая в движения как бы застывшие от бездействия суставы и мышцы.

Опыт большинства ГЛР показал .эффективность спортивный игр, соревнований и состязаний в деле всестороннего физического развития раненых, находящихся в ГЛР.

В то время как физическая подготовка и различные виды спорта имеют общеоздоровительное значение, огромное прикладное значение имеют занятия ■ по боевой подготовке, имеющие целью овладение тем или иным видом оружия. ГЛР подготовили за время войны тысячи пулеметчиков, миномет-

чиков и снайперов, возвращая в часть раненых, не только окрепших физически после пребывания в ГЛР, но и получивших' новую военную специальность.

>К числу характерных особенностей всех видов лечебной, физкультуры, проводимой в ГЛР, относится:

а) интенсивность занятий, сказывающаяся в темпе проводимых занятий, в напряжении, нагрузке и насыщенности урока;

б) целеустремленность и целесообразность, построения урока, ближайшие задачи которого должны быть очевидными для самого райеного и возбуждать $го заинтересованность;

в) эмоциональность занятий, включающих элементы соревнования, состязания, борьбы за известные достижения. Занятия по лечебной физкультуре, в какой бы- форме они ни проводились, должны поднимать настроение, вселять бодрость и веру в свои силы.

Групповые занятия, особенно утреннюю зарядку, желательно проводить под музыку. В некоторые занятия, особенно связанные с упражнениями нижних конечностей, можно вводить элементы танца. Необходимо вводить музыку и танцы в . урок гимнастики при работе с некоторыми контингентами раненых, учитывая их привычки,х возраст, иногда национальность. Из огромного арсенала различных форм лечебной физкультуры следует, воздействуя ,на двигательную сферу пострадавшего, выбирать наиболее благоприятные методы, которые при данном повреждении или заболевании в конкрет- ■ ной военной обстановке найдут наибольший отклик в психике определенного контингента раненых, пробудят в них желание выздоровления и вместе с тем воспитают волю к действию, к борьбе, к .сопротивлению.

Эффект применения лечебной ,физкультуры в деле восстановления сил, здоровья и боеспособности раненого зависит не только от правильно намеченных показаний и противО’ показаний к применению тех или иных методов лечебной физкультуры, не только от удачно подобранного комплекса упражнений, разрабатывающих подвижность в отдельных суставах, но и от уменья врача по лечебной физкультуре, методиста, лечащего врача воздействовать на психологию раненого. Надо помнить, что врачи, методисты .и политработники в ГЛР должны быть педагогами и психологами, умеющими не только лечить раны и поврежденные суставы, но и одновременно, используя методы активного воздействия, развивать и поднимать физическую культуру человека.

Воздействуя на организм методами лечебной физкультуры, мы не ограничиваемся механической разработкой того или

иного сустава, пассивным растягиванием сократившихся мышц, как это делается при механотерапии, а используем самые разнообразные активные методы, чтобы, воспитывая волю и активность раненого, поднять и развить его физическую культуру.

ГЛАВА V

ТРУДОТЕРАПИЯ В ГОСПИТАЛЯХ ДЛЯ ЛЕГКО РАНЕНЫХ

t • .

Трудовые процессы и трудотерапия как особенно ценные факторы общего и местного воздействия на организм раненого во время восстановительного периода должны применяться под строгим врачебным контролем и наблюдением.

Для быстрого восстановления трудо- и боеспособности, для достижения в течение 4—6 недель пребывания раненых в ГЛР хороших результатов в смысле как общей физической тренировки, так и разработки функции поврежденной конечности недостаточно занятий в кабинете лечебной физкультуры, даже если они повторяются 2—3 раза в день. Занятия по физической подготовке, которым уделяется максимум 1-—2 часа в день,' также не могут сами по себе в такой короткий срок (1—2 месяца)^ полностью укрепить организм раненого, развив у него трудовые навыки и закрепив его выносливость к труду.

Ценным фактором, закрепляющим функциональные результаты, полученные на уроках лечебной физкультуры, является трудотерапия. В ГЛР создается трудовой режим, благодаря которому весь день раненого заполнен различными трудовыми процессами, начиная с самообслуживания, целого ряда хозяйственных работ по обслуживанию госпиталя и кончая работами в мастерских, имеющими специальной целью разработку движений в поврежденном органе.

Различают трудовые процессы и трудотерапию.

Трудовые процессы широко проводятся в ГЛР в порядке хозяйственных работ, связанных с обслуживанием госпиталя. Если назначение на хозяйственные работй проводится с учетом физического состояния раненого, периода его лечения и характера повреждений в строго дозированной форме, то такая работа очень полезна для раненого.

Не говоря уже о дисциплинирующем действии трудовых процессов, они оказывают общее воздействие на психику, общее самочувствие- и физическое состояние раненых или больных. Отвлекая внимание от болезни, общественно-полез-

ный труд занимает досуг раненого, направляя его волю на активные действия, что безусловно тонизирует организм,

:: повышает обмен веществ (аппетит, сон),- улучшает кровообращение, дыхание и способствует ускорению восстановительных процессов.

Особенно благотворно влияет коллективный труд на от

крытом воздухе, на солнце (своего рода аэро- и гелиотера-

пия).

. В некоторых ГЛР производились контрольные наблюдения над группами раненых с однородными повреждениями, причем одна труппа направлялась на работу, другая оставалась в госпитале и не работала. Оказалось, что у тех групп раненых, которые на известный срок направлялись на лесозаготовки, на уборку снега, на полевые работы, раны заживали быстрее и функции восстанавливались полнее, чем у контрольной группы. Следует оговориться, что эти результаты получались при строгом медицинском отборе, при отсутствии чрезмерной на-грузки, при условии, что работы производились под постоянным врачебным наблюдением и Что раненые в течение всего периода работ .получали необходимое лечение. Конечно, в таких работах обычно принимают участие раненые,, находящиеся *в третьем периоде лечения. Помимо вышеупомянутых групповых работ, требующих отлучки из госпиталя на некоторый промежуток времени и продолжения лечения где-то вне его, стен, большинство трудовых процессов, связанных с хозяйственными нуждами госпиталя, выполняется на территории самого госпиталя. Участие в трудовых процессах ни в

широко проводиться в ГЛР, начиная с первого периода лечения. Некоторые моменты самообслуживания при ранениях верхней конечности, особенно кисти и пальцев, имеют специфическое значение, как, например, застегивание пуговиц, завязывание тесемок, натягивание сапог, уборка собственной постели.

Надо только следить, чтобы во всех этих движениях участвовала больная рука и чтобы раненые не прятали ее под рубашку.

Переноска тяжело раненых на носилках легко ранеными обычно имеет место при перегрузке госпиталей во время большого наплыва раненых после интенсивных боев, помощь, оказываемая легко ранеными госпиталю и товарищам, имеет политическое и'воспитательное значение. От нее отказываться не приходится, хотя этот вид труда, связанного с - переноской тяжести и с ходьбой, имеет только .общетренировочное значение. •

Чистка картофеля многими рассматривается как трудотерапия для раненых с огнестрельными повреждениями кисти и пальцев. Производимые движения — захватывание и удерживание картофеля левой рукой и .одновременная манипуляция ножом правой рукой могут, действительно, явиться ценными упражнениями кисти и пальцев той и другой руки. Однако раненые с незажившими ранами ’пальцев, особенно в случаях, где нет уверенности в целости кости, не должны принимать участия в этого рода работе, так как существует опасность ^инфицирования раны, обычно в таких случаях старательно забинтованной промокшим и сильно загрязненным бинтом.

Наименее эффективными с точки зрения развития двигательных функций являются несение нарядов и караульная служба в госпитале. Длительное стояние на месте может вызвать расстройство кровообращения, застойные явления, отеки. К этому назначению следует относиться как к необходимой для госпиталя службе, которая имеет для раненого только дисциплинирующее значение.

Следует отметить, что даже среди :легко раненых есть определенные категории, для которых участие в трудовых процессах является противопоказанным.д

Так, например, при локализации ранений в нижней трети голени, особенно на передней ее поверхности, не только участие в лесозаготовках, но и пребывание в -наряде, связанное с длительным стоянием, задерживает заживление ран в силу развития застойных, явлений и механического раздражения краев раны обувью. Таким образом, целебное, действие тру-

да, связанного с длительным пребыванием на воздухе, при отсутствии врачебного контроля может перейти в свою противоположность, и, вместо ускорения процесс заживления замедляется. Лечащий врач должен следить; чтобы в наряды назначались только раненые с неповрежденными нижними конечностями (отнюдь не раненные в стопу, в голень). Несение службы в нарядах не должно исключать занятий по лечебной физкультуре. Надо так организовать это дело, чтобы физические упражнения как общего, так • и местного характера проводились при смене бойцов, находящихся в наряде, и чтобы занятия по лечебной гимнастике для бойцов, назначенных для несения наряда, .проводились ими до или после этого. При этом условии возможно участие раненых в несении наряда, начиная с первого периода лечения.

Плотницкие работы, а также работы по ремонту разрушенных зданий при правильном отборе подходящих категорий раненых ^проводятся в третьем периоде лечения, когда раны зарубцевались и функция восстановилась, но не полностью. Эти работы, связанные с разнообразными движениями,' полезны .с точки зрения координации движений; развивая привычку пользоваться больным органом наравне со здуро-. вым, они окончательно исключают элементы щажения конечности, подготовляя раненого к. возвращению в строй. Психологически раненые получают большое удовлетворенно., участвуя в ч производительном целеустремленном труде, общей созидательной работе.

Администрация госпиталя должна помнить, что участие ^раненых в хозяйственных работах по обслуживанию госпиталя ни ~в коем случае не должно задерживать выписку раненых в ■ часть; последняя должна происходить, как только наступит заживление раны и восстановление функции.

Если трудовые процессы благотворно действуют на весь организм только косвенным образом, влияя на местные процессы,. то. трудотерапией в прямом смысле этого слова мы называем л е ч е ни е трудом, направленное непо-\ средственно. на упражнение поврежденного органа. "

Трудотерапия при повреждениях опорно-двигательного аппарата имеет некоторое сходство с механотерапией, развивая объем и силу движений в отдельных суставах и Группах мышц путем ■ повторения однообразных движений. Разница заключается в том, что при механотерапии на аппаратах даются Определенные дозированные пассивные или пассивноактивные движения, строго направленные на развитие функции одного какого-либо (поврежденного) сустава, в то время

81

б Комплексное лечение

как при трудотерапии обычно применяются только активные движения, вовлекающие в двигательный процесс одновременно несколько суставов, причем дозировка, амплитуда, сила и темпы движений всецело зависят от воли самого больного.

Если преимущества механотерапии заключаются в ее локальной направленности, то преимущества трудотерапии состоят в том, что она производится при участии воли раненого, развивает координированные движения. Наряду с механическим воздействием на больной орган она развивает и компенсаторные функции и, наконец, внося элементы целеустремленности, действует на психику раненого бойца.

Локальные задачи трудотерапии при повреждениях опорно-двигательного аппарата ,в ГЛР следующие:

1) разработка движений в суставах путем увеличения амплитуды этих движений (объема движений);

2) развитие силы мышц .путем многократного повторения одних и тех же движений;

3) развитие координации движений различных групп мышц при постоянном сочетании сокращения одних и расслабления других мышц.

Работа молотком, пилой, строгание, работа рубанком служат для развития мышц плечевого пояса и верхней конечности, разрабатывая движения в плечевом, локтевом и лучезапястном суставах; эти работы, как и работа заступом, мотыгой, лопатой, метлой и т. д., требуют прежде всего развития хватательной и удерживающей способности кисти, что зависит от функции пальцев. Ясно, что при повреждениях пальцев и кисти,, а также мышц предплечья первой задачей , трудотерапии является развитие захватывающей функции кисти, которая предварительно развивается в кабинете лечебной физкультуры.

Чрезвычайно интересен опыт N-ского ГЛР (нач. Юдков-ский), где по предложению старшего методиста В. П. Макри-'днна и врача по лечебной физкультуре Абрамовой в кабинете лечебной физкультуры был выделен так называемый уголок «раннего трудового обучения», оборудованный моделями столярных инструментов. Раненые, начиная^с конца первого или второго периода (в зависимости от характера повреждений), т. е. в тот период, когда они еще не могут работать в мастерской, приобретают путем упражнений с этими моделями навыки в правильном захватывании и правильном пользовании инструментом. ' -

В трудовом уголке заготовлены деревянные модели инструментов с ручками различной величины и диаметра, облегчаю-

щие пользование этими инструментами для раненых с еще не вполне восстановившейся функцией. Абрамова пишет в своем отчете: «Введя раннее трудовое[1] обучение, мы достигли выработки правильной стойки раненого у верстака, правильного прочного удержания инструмента, воспитания компенсаторных навыков и, наконец, выполнения самих трудовых движений с возрастанием их амплитуды и мышечной силы поврежденной конечности».

«Значительные успехи в стимулировании пораженных функций достигнуты благодаря применению серий ручек для рубанков, фуганков и молотков. Последовательность применения таких инструментов составляет путь восстановления отстающих функций».

Только после обучения правильным навыкам работы р трудовом уголке кабинета лечебной физкультуры раненого направляют в столярную или плотницкую мастерскую, где он уже работает настоящими инструментами с все возрастающей нагрузкой.

Работа в мастерских только тогда может называться трудотерапией, если контроль врача осуществляется не только в момент назначения, но и в процессе самой работы, и если изучается реакция {местная и общая) на прогрессивно возрастающую нагрузку.

Лежащий врач должен постоянно следить за тем, как выполняет данный раненый порученную ему работу, служит ли эта работа для упражнения и развития утраченной функциич или раненый совершенно исключает участие в работе поврежденного органа, который ему только мешает.

Мне пришлось однажды обнаружить следующий 'неправильный пример применения так называемой «трудотерапии». Раненый с якобы зажившим ранением указательного пальца правой руки работал в сапожной мастерской; работа, молотком при гаочинке подметок казагаась вполне подходящей тренировкой для развития полного об’ема движений пальцев кисти правой руки. Когда мы стали наблюдать, как выполняет свое задание данный раненый, то оказалось, что в,о время работы он закладывает раненый указательный палец за III палец, «чтобы он не мешал». При осмотре у ■ раненого обнаружен был еще не сросшийся передом основной фаланги указательного пальца. Вряд ли можно рассматривать работу этого раненого как трудотерапию.

Обычно ГЛР имеют несколько мастерских: столярную,

плотницкую, починочную, пошивочную, сапожную, слесарную и др. Направляя раненого в ту или иную мастерскую, лечащий врач должен руководствоваться не только его довоенной профессией и его желанием (что, конечно, также учитывается), но характером и локализацией повреждения.

Для правильного применения трудотерапии в ГЛР. лечащий врач и врач по лечебной физкультуре должны быть знакомы с физиологией опорно-двигательного аппарата, с участием отдельных групп мышц и суставов в том или ином процессе труда. Так, например, для разработки движений в плечевом, локтевом и лучезапястном суставах используется работа рубанком, и- пилой, которая включает чередование движений с сопротивлением и с расслаблением мышц.

Она состоит, по терминологии некоторых авторов, из работы «преодолевающей» (когда мышцы напряжены и укорачиваются) и работы «уступающей» (когда мышцы напряжены, но удлиняются). Эти движения, преимущественно направленные к увеличению амплитуды движений крупных суставов верхней конечности д к укреплению мышц верхнего пояса и верхней конечности, вместе с тем укрепляют и развивают мускулатуру спины, благодаря сгибательно-разгибатель-ным движениям туловища. Во время работы пилой или рубанком происходит статическое напряжение мышц туловища и мышц конечностей, а также небольшие движения в тазо-' бедренном и коленном суставах. Таким образом, работа, направленная специально на разработку движений верхних конечностей, одновременно укрепляет и развивает движения ту-. ловища и нижней конечности.

На практике работы ГЛР выяснилось, что стоЛярная мастерская, богатая возможностями разработки функции „плечевого и локтевого суставов правой руки, недостаточно обеспечивает участие в работе левой руки и кисти. Работа молотком-.ji рубанком связана с резкими толчками и сотрясением', а потому может назначаться только в третьем периоде. Организация слесарной мастерской компенсирует эти •недочеты.. О!бработка . металла происходит более, плавно, и в работу равномерно втягиваются обе руки. Удачным видом трудотерапии, с успехом применяемой при повреждениях верхней конечности и особенно кисти, является стирка белья в горячей мыльной воде. Один из госпиталей 4-го Украинского фронта, применивший этот вид трудотерапии, получил очень хорошие результаты. Действительно, при стирке белья в горячей воде„ наряду с движениями кисти и пальцев, преодолевающими некоторое сопротивление, имеет место одновременное действие теплового j фактора — горячей воды. Размягчающее действие тепла на рубцовую ткань усиливает благотворное влияние движений. Целесообразность данной процедуры заинтересовывает раненого и заставляет его напрягать все усилия для быстрого выполнения поставленного задания. Этот опыт следует широко применять в

ГЛР, конечно, под врачебным контролем', не допуская стирки белья при открытых, еще не заживших ранах.

• Такие трудовые процессы, как рытье канав (окопов), рабо та мотыгой на огороде, вилами и, наконец, колка дров, являются силовыми упражнениями, вовлекающими в движение как мышцы верхнего пояса и верхней конечности, так и мышцы туловища и нижней конечности. Вместе с тем эта работа требует хорошо развитой хватательной -способности кисти. Указанные работы не- случайно относятся к категории тяжелого физического труда: они являются своего рода силовыми упражнениями, развивающими силу и выносливость мышечной системы. Требуя большего статического напряжения во всем опорно-двигательном аппарате, они вместе с тем развивают способность регулировать и координировать движения различной силы и напряжения. - :. * •/,

Тяжелый физический труд может широко применяться в ГЛР в течение третьего периода; он является хорошей подготовкой для раненого, возвращающегося в строй, он нужен и тем, которые возвращаются на нестроевую службу. Однако применение тяжелого физического труда даже в третьем периоде требует врачебного контроля при назначении и;дальнейшей проверке реакции ослабленного организма. Он требует определенной дозировки хотя бы во времени (колка дров сначала 15 Минут, потом полчаса, 1 час и более; работа на огороде 1—2—3—4 часа с определенными перерывами).

Особой осторожности и по продолжительности, и по дозировке требует применение тяжелого труда у терапевтических больных четвертого отделения, среди которых могут быть лица с функциональными расстройствами сердечно-сосудистой системы, реконвалесценты после инфекционных заболеваний, т. е. больные, которым очень нужна трудотерапия, но лишь после соответствующей подготовки и тренировки.

Наряду с трудоемкими работами, требующими напряжения и силы, в Г ЛР широко применяются в качестве трудотерапии при ранениях верхней конечности (предплечья, кисти и Пальцев) более сложные, но менее тяжелые работы, требующие координации мелких движений пальцев и кисти. ‘К ним относится работа в починочных, швейных и сапожных мастерских, резьба ложек, плетение корзин из камыша или из ивовых прутьев, наконец, лепка из глины; вырезание и рисование.

Эти мелкие работы широко проводятся во втором отделении ГЛР, где- сконцентрированы раненые с - повреждениями кисти и пальцев; Работа заинтересовывает раненого, который перестает щадить поврежденные пальцы, постепенно вовлекая их в работу.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

1 ч >ч' " О

* 1

ГЛАВА VI

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В ГЛР

Огнестрельные ранения верхних конечностей обычно имеют место у 43,3% всех раненых. Это тот контингент раненых, который главным образом попадает в ГЛР по грубому признаку «ходячих», И:з общего числа ранений верхних конечностей' мы должны исключить 10у6°/о ранений плеча и предплечья с повреждениями костей и крупных суставов; кроме того, сюда включены и повреждения крупных нервных стволов, и обширные разрушения кисти, которые лечению в ГЛР не подлежат, так как раненые с такими повреждениями в течение 2 месяцев не могут быть возвращены в строй (они подлежат направлению в специализированные тыловые эвакогоспитали).'

Таким образом, лечению в армейских .и фронтовых ГЛР подлежат примерно две трети всех ранений верхних конечностей. По отношению ко всему количеству раненых, находящихся на излечении в ГЛР, раненные в верхнюю . конечность составляют около одной трети; обычно ойи размещаются во втором отделении ГЛР.

! Ранения плеча

Лечение ранений мягких тканей плеча проводится по общим правилам и особых, трудностей -не представляет.

В диагностическом отношении следует помнить о возможности ранения, сосудисто-нервного пучка, о ранении лучевого нерва (помнить его анатомическое положение) и о проникающих ранениях крупных суставов (плечевого и локтевого), которые не подлежат лечению .в ГЛР. Такие раненые после соответствующей обработки и иммобилизации - эвакуируются в эвакогоспитали. Среди сквозных 'пулевых ранений области плечевого сустава в ГЛР иногда встречаются ранения, проникающие через суставную сумку, задевшие сустав, образовав дырчатое или желобоватое отверстие в кос'ти. При отсутствии больших 'разрушений и воспалительных явлений такие- раненые могут лечиться в ГЛР при условии систематического наблюдения / за ( ними и своевременной . иммобилизации в функционально выгодном положении.

При ранении области лопатки и плечевого сустава независимо от того, ^проникающее оно или нет, необходимо еле-, дить за тем, чтобы верхняя конечность фиксировалась в положении отведения. Дело 'в том, (что в связи с кровоизлиянием в мягкие ткани, с повреждением мышц, -расположенных вокруг лопатки -и плечевого сустава, а также в связи с болевыми ощущениями раненый, поддерживая больную руку, инстинктивно прижимает ее к туловищу, что благоприятствует развитию аддукц ионной контрактуры; этому же способствует ношение косынки или рубашки, надетой поверх плеча,'без продевания руки, в рукав. Раннее применение лечебной физкультуры- может предупредить эту контрактуру при условии, что методист во время урока обращает достаточно ’внимания на упражнения в отведении больной руки. (Если же, как это бывает при большом наплыве раненых, такие раненые во время групповых занятий ускользают от внимания методиста, то при ранениях области плечевого , сустава (даже ненроеикаю-щих) в течение 2—3- недель развивается приводящая контрактура, с которой впоследствии чрезвычайно трудно бороться. Особенно опасны в этом отношении ранения большой грудной и широкой спинной мышц:

■ Ограничение отведения и ротации плеча кнаружи резко нарушает функцию верхней конечности как с точки зрения трудоспособности, так и боеспособности раненого. Во изб.е-- жание развития стойких изменений в окружности плечевого сустава, задерживающих на месяцы выписку в часть, следует с первого же дня поступления раненого придать верхней конечности функционально выгодное положение (рис. 1), что достигается применением! отводящей шины (деревянная шина НИ1ИЮИ) или гипсового корсета с треугольником. В более легких случаях, чтобы .предупредить аддукци-онную контрактуру, достаточно фиксировать через здоровое''плечо валик илр треугольник в подмышечной области, как это предлагает Древинг (рис. 8): \ , , , г".

*5» ■ ’-'.л-

87

Иммобилизация ни в коей мере не должна исключать раннего применения движений; шина должна быть наложена так, чтобы, поддерживая тяжесть конечности, не мешать активным движениям в .плечевом суставе во -всех направлениях. /Гам, где проводится правильная иммобилизация, сопровождающаяся систематическими, целенаправленными занятиями но лечебной физкультуре, достигается в течение 30—40 дней при ранениях области плечевого сустава полное восстановление функции вплоть до свободного метания гранат на большие расстояния.

Ранения предплечья и кисти

Из числа огнестрельных ранений в ГЛР наиболее сложными для лечения являются ранения предплечья и кисти или, вернее, ранения , двигательного аппарата кисти.

Изучая повреждения двигательного аппарата кисти, необходимо остановиться не только на ранениях области запястья, пясти и-пальцев, которые являются анатомгрескими частями кисти, но" с точки зрения функциональной (физиологической) следует рассматривать одновременно и ранения предплечья, так как большая часть мышц, приводящих в движение кисть (и пальцы), расположена на предплечье.

Необходимо подробно остановиться на ранениях этой области, во-первых, ввиду большой частоты этих ранений, во-вторых, в силу того, что до сих пор большинство врачей еще не научилось достаточно хорошо лечить эти ранения и добиваться полного и быстрого восстановления функции.

Интересно, что процент раненых, уволенных вовсе с военной службы в результате ранений предплечья и кисти, составляет по отношению к раненым, уволенным по поводу ранений верхней конечности, 78,3, т. е. почти 4/5 всех раненых, снятых с учета вследствие ранений верхней конечности, приходится на ранения двигательного аппарата кисти. В то же время большинство из них, за исключением обширных раз-мозжений кисти с отрывом нескольких пальцев, с развороченными ранами кисти и предплечья, расцениваются как.легко раненые.

У . некоторой части легко раненых состояние ухудшается в связи с'развитием инфекций и осложнений, сильно затягивающих лечение ‘(флегмоны, тендовагиниты и остеомиэ-литы). Наконец, многие (большинство из снятых с учета) не возвращаются в строй из:за потери ф у н к ц и и к-и с ти.

Можно ли снизить процент снятых с учета путем повышения качества лечения!? Безусловно, можно. Начиная со второй половины 1942 г. и в. первой половине 1943 г., в связи с задержкой легко раненых и, в частности, раненных в кисть и пальцы в ГЛ'Р мы отмечаем редкое уменьшение поступления в тыловые госпитали легко раненых, г, первую очередь с ранениями пальцев и кисти. ‘Одновременно с этим, по данным. ЦВ1В1К, имеется систематическое снижение из месяца в месяц процента уволенных из-за ранений кисти и пальцев среди освидетельетвоваршх.

Эти данные говорят о том; что раненые с повреждениями двигательного аппарата-'кисти,' задерживаемые в ГЛР, дают больший процент возвращения в строй, чем аналогичные ранения при эзакуации в.тыловые эвакогоспитали. Успех дела зависит: 1) от раннего применения правильного лечения, что связано с развертыванием АГЛР как можно ближе к передовой линии (см. «Указания»~Г0ОУ); 2) от проведения -более четкой сортировки на первых этапах эвакуации (см. «Указания» ШОУ); 3) от тщательного проведения в армейских и фронтовых ГЛР -комплексного- лечения.

Ранения двигательного аппарата кистипривлекли большое внимание врачей ГЛР, что значительно улучшило результаты лечения и увеличило количество возвращенных в строй, весьма сократив сроки лечения. . •.

-Опыт работы ГЛР говорит о широких возможностях дальнейшего развития комплексного функционального лечения ’повреждений двигательного • аппарата кисти -и о расширяющихся перспективах в смысле быстрого возвращения в строй большого процента этой категории раненых.

Патологические изменения, вызываемые огнестрельными ранениями этой области, чрезвычайно- разнообразны, поэтому разнообразен и прогноз, определяющий сроки лечения и конечные исходы этих повреждений. Если степень и характер -анатомических разрушений кисти зависят от применявшегося оружия, от расстояния, на котором было -нанесено ранение, и от положения бойца и его верхней конечности в момент ранения, то'дальнейшее течение к даже тяжесть процесса; наличие осложнений и конечный исход в значительной- мере зависят от правильности организации' лечения. В самом деле', исходы и течение определяются своевременностью и полнотой первичной хирургической обработки, правильностью иммобилизации и особенно своевременностью -. и систематичностью функционального комплексного лечения,. в котором;

Л

ведущую роль играет широкое и разумное применение лечебной физкультуры.

Характеристика огнестрельных ранений предплечья и кисти, подлежащих лечению в армейских и фронтовых ГЛР (окончательная сортировка). В ГЛР армейского и фронтового районов задерживаются для окончательного лечения все раненые с повреждениями кисти (и пальцев), за исключением! случаев с обширным разрушением костей и суставов пясти, запястья и множественными отрывами пальцев, особенно если эти разрушения связаны с повреждением сухожилий и нервов и с обширными кожными дефектами. Раненые с такими повреждениями, вызванными чаще всего осколками мин или авиабомб, сопровождающимися анатомическими дефектами и деформациями кисти, исключающими возможность возвращения раненого в строй, после тщательной хирургической обработки и иммобилизации |(в МОБ или в ППГ первой линии) эвакуируются в тыловые госпитали. После заживления раны следует добиваться путем реконструктивных операций частичного восстановления функции конечности и возвращения трудоспособности раненого ’(пластические операции, операции Кру-кенберга и т. п.).

Из числа Изолированных повреждений кисти подлежат эвакуации в глубокий тыл только раненые с отрывом большого пальца правой кисти. При этом ранении теряется способность захватывания и удерживания предметов. Эти раненые подлежат снятию с учета. Реконструктивные пластические операции, восстанавливающие функцию кисти, чрезвычайно сложны (операции фалангизации, пересадка пальца с ноги, пластика сухожилий и т. п.) и могут восстановить функцию захватывания только частично, обеспечив возвращение трудоспособности .раненого с возможностью работать только в некоторых определенных профессиях.

Кроме вышеупомянутых и осложнившихся тяжелыми воспалительными процессами случаев огнестрельных ранений кисти, все остальные повреждения ее можно лечить в ГЛР. В армейских ГЛР задерживаются раненые, нуждающиеся с лечении сроком до 30 дней, т. е. со сквозными пулевыми и мелкими осколочными ранениями мягких тканей без повреждения сухожилий и нервов, с желобоватыми, дырчатыми ранениями отдельных костей пясти и фаланг пальцев, не сопровождающимися смещением отломков кости,'с изолированными отрывами отдельных пальцев, за исключением) большого пальца правой руки.

При правильной обработке культи оторванного пальца

90

f

j; ". 'i vji• to** ■

(в МСБ или в АГЛР) и своевременно начатой лечебной гимнастике остальных пальцев восстановление функции кисти возможно в течение одного месяца. В эти же сроки укладывается лечение отрывов я размозжений концевых фаланг пальцев. \

Во фронтовых 'ГЛР со сроком лечения до 60 дней и долее (в отдельных случаях до 70—75 дней) с успехом проводится лечение не только изолированных,' но и множественных ранений кисти с повреждением костей и суставов пальцев пясти и запястья; исключаются лишь случаи, сопровождающиеся повреждениями сухожилий и нервов, как' требующие последующих операций и длительного (дольше 60 дней) лечения.[1]

Из огнестрельных ранений предплечья во фронтовых ГЛР лечат повреждения мягких тканей предплечья без повреждения сухожилий и нервов, а также изолированные переломы одной из костей предплечья 'без смещения. Переломы обеих костей предплечья, многооскольчатые переломы одной из костей предплечья, а также ’•'переломы, связанные со смещением', не подлежат лечению в ГЛР', так как они требуют для заживления больше 2 месяцев.

•В госпитали для легко раненых не направляют также раненых с огнестрельными ранениями, сопровождающимися бурным развитием как анаэробной, так и острогнойной инфекции.

Первичная о б р а б от ка р а н области п р е д-плечья в связи со сложностью анатомических отношений производится с особой тщательностью и требует от хирурга достаточного знания топографической анатомии.

Первичная обработка должна производиться с соблюдением всех правил асептики в специально выделенной перевязочной или малой Операционной МСБ или ППГ первой линии. При большом наплыве раненые во избежание длительного ожидания должны сразу направляться в ближайший АГЛР, где в этих случаях первичная обработка является . и окончательной,-

Оперативному вмешательству должна предшествовать точная диагностика анатомических нарушений и функциональных расстройств, определяющая наличие повреждений костей, суставов, мышц, сухожилий, сосудов и нервных стволов. Необходима проверка двигательной ’функции и чувствительности кисти с обращением особого внимания на расстройства двигательной функции и чувствительности пальцев.

Раненого обязательно укладывают на стол. Б операционных и перевязочных для легко раненых должны быть специально оборудованные столы с деревянными откидными бо-

.ковыми досками для, обработки ран на руке. Операция производится под жгутом, который на верхней конечности нельзя держать дольше 1 часа ввиду опасности параличей. Местная анестезия — инфильтрационная, регионарная или футлярная (по Вишневскому) производится особо тщательно с учетом расположения нервных стволов; необходимо обеспечить достаточный простор для больших и глубоких разрезов, которые на верхней конечности, особенно на предплечье и кисти, должны всегда совпадать с продольной осью конечности (поперечные разрезы здесь недопустимы)..

На предплечье и на кисти нельзя производить таких обширных иссечений, как на бедре и на плече, где много мягких тканей; иссечение краев раны делается только на протяжении 2—3 мм. Обилие сухожилий и нервов в области предплечья и кисти часто не дает возможности производить достаточно широкие разрезы, а между тем наличие нескольких слоев мышц (особенно на волярной поверхности предплечья) маскирует ход раневогр канала* Перебитые мышцы и сухожилия, сокращаясь, уносят на себе микроорганизмы в глубину раны, а плотные апоневрозы и фасции прикрывают очаги инфекции. -В таких условиях 'в глубине раны при недостаточном ее раскрытии может развиться анаэробная газовая шь фекция.

Несмотря на сложность анатомических отношений, раневой канал должен быть полностью открыт и обработан. Рассечение канала производится систематично под хорошей регионарной, футлярной анестезией.

v Послойно рассекается кожа, подкожная клетчатка, фасции, апоневроз; тупыми крючками широко, раздвигают мышцы и сухожилия, неповрежденные сосуды и - нервные стволы бережно отодвигают в стороны. Постепенно проникая все глубже и глубже, хирург доходит до дна раны, тщательно иссекая обрывки размозженных мышц и апоневроза, однако не нарушая целости сухожилий, в которых еще сохранились жизнеспособные волокна. Извлекаются свободно лежащие отломки кости и инородные тела, внедрившиеся в мягкие ткани; удаляются скопившиеся в межмыщечных промежутках сгустки излившейся крови, перевязываются кровоточа-* щие сосуды.

На предплечье и кисти эта операция должна проводиться с особым вниманием, так как костные отломкв и инородные тела, внедряясь в мышцы, сухожилия и нервы, впоследствии затрудняют движения и вызывают боли. . Межмышечно рас-, положенные кровяные сгустки, если их своевременно не уда* лить, в дальнейшем организуются и участвуют в образований

плотных рубцов, затрудняющих, движение уцелевш/их мышц и сухожилий, сдавливающих -нервные стволы и задерживающих крово- и лимфообращение, что вызывает отеки и об: условливает ограничение движений кисти и особенно пальцев. Отломки кости, связанные с основной кистью, удаляются, поднадкостнично. Под контролем глаза правильно устанавливаются отломки, рана засыпается стрептоцидом, конечность фиксируется в функционально выгодном положении.

Огнестрельные, ранения области лучезапястного сустава часто протекают более или менее гладко."~Это относится :к сквозным пулевым ранениям, которые при малом входном и выходном отверстиях (1—1,2 см) можно оставлять без оперативной обработки. Однако , с. первого же дня в таких случаях необходима хорошая (гипсовая) иммобилизация .в функционально выгодном положении,. без которой может возникнуть тяжелая контрактура даже при асептическом течении раны.

Слепые осколочные ранения области лучезапястного сустава .;с широким вскрытием сустава, раздроблением мелких косточек запястья, и повреждением сухожилий и нервов, про,-ходящих в области этого сустава, не подлежат лечению в ГЛР. Тем не менее, если такие раненые ошибочно направлены в Г ЛР, они -должны тут, же подвергнуться обработке. Радикальная первичная обработка обширных повреждений лучезапястного сустава требует широкого раскрытия очагов поражения, частичной резекции сустава, удаления размозженных косточек, дополнительных разрезов и '"контр.-апертур в области -пясти и предплечья. Разорванные инфицированные сухожилия оттягиваются при сокращении . мышц, в проксимальные отделы предплечья, обусловливая развитие глубоких, флегмон, и. затеков. Разрезы, вскрывающие--з;атеки или предупреждающие их развитие, производят с учетом расположения сухожилий, сосудов и нервов, отнюдь не повреждая их... При первичной, как и при поздней, обработке ран, расположенных в области лучезапястного сустава, предплечья -и пясти, по возможности используются разрезы, разработанные оперативной хирургией для: вскрытия тендоваги-нитов и флегмон этой области (Канавель,-: Изелен, Клапп, Каннабих, Рыжих и др.). ...

При разрезах в области лучезапястного сустава и пясти следует особенно оберегать веточку срединного нерва, ^ идущую к мышцам тенара: -повреждение ее нарушает функцию мышц тенара — противопоставление большого пальца.

При наличии больших гематом в области пясти под, ладонным апоневрозом, которые вызывают упорные отеки тыльной поверхности кисти, желательно уже при -первой обработ;-ке раскрыть пулевой канал и, выпустив гематому, перевязать кровоточащие сосуды. Однако цсе это следует делать,, не повреждая сухожилий и нервов.

Первичная обработка огнестрельных ранений пальцев зависит от характера и локализации ранения, а также от функционального значения раненого пальца.

В оперативной обработке не нуждаются мелкие множественные ранения кожи пальцев (и кисти), вызванные внедрением в кожу мельчайших осколков мин, а также некоторые сквозные пулевые ранения с небольшим входным и выходным отверстиями. В этих случаях достаточно произвести так называемый туалет окружности раны (бензин, спирт, , иод или метиленовая синька), после чего фиксировать кисть в функционально выгодном положении (см. ниже).

Более обширные огнестрельные ранения, например, касательные пулевые или осколочные ранения пальцев, подлежат бережной обработке. (Производится дезинфекция окружающей кожи я анестезия по Брауну (вкол в межпальцевую складку и ромбовидное опрыскивание 0,5% раствором новокаина). Иссечение кожи на' пальцах не производится: экономно удаляют только совершенно раздавленные безжизненные края кожи, пинцетом осторожно' извлекают инородные тела, обрывки тканей и свободно лежащие осколки кости. Свернутую в трубочку кожу на пальцах и на ладони расправляют, обмывают струей горячего физиологического раствора и используют для закрытия поверхностных скальпированных ран.

Размозження и отрывы пальцев, вызванные взрывами мин и авиабомб, требуют тщательной хирургической - обработки: иссечения всех разорванных и- разбитых[1] тканей, удаления размозженных костей и суставов, а в ряде случаев ампутации и обработки культи.

Ампутации и экзартикуляции пальцев

При обработке огнестрельных ранений пальцев надо по-разному подходить к ранению каждого пальца, каждого сустава и каждой фаланги, учитывая их функциональное значение, возможности восстановления и сроки заживления.

Вопрос об ампутации или экзартикуляции фаланги или пальца также рещается в зависимости от ценности этого пальца. Так, при размозжении концевых фаланг следует удалять концевую фалангу вместе с ногтем, по возможности сохраняя кожу Ьолярной поверхности для закрытия оставшейся культи. Если ■ мягких тканей достаточно, желательно произвести ампутацию концевой фаланги с сохранением ее

основания; при этом не следует нарушать места прикрепления сухожилий глубоких сгибателей. (Концевая фаланга может полностью регенерировать при сохранившемся основании. При вскрытии межфалангового сустава и при полном размозже-нии концевой: фаланги производится экзартикуляция с удалением головки II фаланги. Культя прикрывается ладонным или боковым лоскутом кожи. Конец отсеченного при экзартику-ляции сухожилия глубокого сгибателя подшивается к надкостнице сохранившейся фаланги, иначе при сокращении мышц сухожилие уйдет в глубину, что может вызвать распространение инфекции по сухожильному влагалищу на всю кисть.

Ампутацию или экзартикуляцию пальца при первичной обработке на передовых этапах эвакуации следует производить только при полном размозжении пальца, при'полном нарушении в нем кровообращения или если он висит на тоненьком кожном лоскуте. Для большого пальца последний момент ’ не может служить показанием к ампутации, так как в тыльном лоскуте большого пальца часто сохраняется питающая палец веточка лучевой артерии. Значение же большого пальца для восстановления функции руки настолько велико, что при-малейшей надежде-на возможность его сохранения следует после тщательного удаления всех нежизнеспособных тканей и обработки стрептоцидом сделать попытку бережного подшивания пальца с последующей иммобилизацией в функционально выгодном! положении. При обширных разрушениях I и II фаланги большого пальца, а также при об-, ширных разрушениях суставов следует пытаться сохранить большой палец, применяя, если показано, обширную реэекцшр-(поднадкостнично) раздробленных костей и суставов; при этом можно даже итти на значительное укорочение, сохраняя при последующей иммобилизации положение противопоставления большого пальца ©сем остальным. Анкилоз'в таком положении дает возможность захватывать и удерживать предметы. Такие раненые в течение 10 дней находятся под особым наблюдением и при благоприятном исходе не подлежат эвакуации, а остаются в ГЛР до конца лечения, после чего возвращаются в часть.

При обработке повреждений межфаланговых суставов ' остальных пальцев, особенно III и IV пальца, следует учитывать, что воспалительные процессы и особенно гнойные артриты суставов пальцев требуют длительного лечения и обычно заканчиваются анкилозом!. Последний одинаково неудобен как в чрезмерно согнутом, так и в разогнутом" положении пальца, обусловливая функциональную неполноцен-

ность всей кисти.. В связи с одновременным повреждением или .разрушением сухожилий разгибателей при сохранившихся сгибателях происходит/подвывих'в межфаланговом суставе, что создает порочное положение пальца, также нарушающее функцию всей кисти, Поэтому пальцы сохраняются только при незначительных огнестрельных ранениях межфаланговых суставов, когда есть надежда на восстановление функции,' а при обширных разрушениях этих суставов разрешается первичная ампутация III и IV пальца. При ранениях межфа-ланговых суставов указательного пальца следует сохранять палец в функционально выгодном положении (сгибание первого и второго межфаланговых суставов под углом в 60°), что дает возможность в дальнейшем пользоваться этим пальцем без нарушения функции остальных.

В сомнительных случаях, предприняв попытку сохранить пальцы, не следует затягивать безуспешное лечение. При развивающемся артрите или остеомиэлите следует немедленно делать ампутацию, так как воспалительные процессы фаланг пальцев протекают крайне медленно', требуют длительной иммобилизации и почти никогда не дают восстановления функции, надолго сковывая здоровые пальцы.

Техника ампутации пальцев, как она ни проста, должна предусматривать возможность наиболее быстрого заживления операционной раны, а также обеспечить полное восстановление функции сохранившихся пальцев и кисти в целом.

‘Круговые ампутации на пальцах с оставлением недостаточного количества мягких тканей обычно дают долго не заживающие культи с выступающим, длительно секвестрирующимся концом кости. Применяя лоскутные разрезы с достаточным запасом мягких тканей, хорошо прикрывающих костную культю, можно ускорить заживление раны и предупредить секвестрацию. >

Не следует раздавливать косзъ при сглаживании краев ее; надо тщательно: удалить костные осколки. Не следует оставлять участки, кисти, подозрительные в смысле развития остео-миэлита. Кожный . лоскут . выкраивается по возможности с ладонной стороны; при выкраивании двух лоскутов ладонный лоскут должен быть длиннее тыльного. В атипичных случаях используются ; сохранившиеся -..участки кожи с таким расчетом, чтобы будущий рубец был расположен на тыльной поверхности пальца.

Как уже сказано, в случаях, где сухожилия сгибателей или разгибателей могут быть инфицированы, они подшиваются к надкостнице ампутированной фаланги. При экзартику-ляции пальцев в. пястно-фаланговом) сочленении недостаточ-

но убрать только хрящевую поверхность головки метакарпальной кости. Необходимо удалять весь дистальный эпифиз метакарпальной кости вместе с местом прикрепления суставной сумки и с остатками связочного аппарата,, так как при . гнойных осложнениях отторжение некротизирующейся суставной сумки и связок происходит крайне медленно, надолго ..задерживая закрытие раны и заживление свищей.

При ампутации фаланг или экзартикуляции пальца в пределах здоровых тканей,, если отсутствует воспалительная реакция, вполне показано зашивание культи наглухо, что во много раз сокращает сроки лечения. Если ампутация производится при наличии свищей, вызванных хроническим остео-миэлитом или артритом, то перед наложением швов следует припудрить рану порошком белого стрептоцида.; Однако не следует злоупотреблять стрептоцидом: надо применять его только при достаточных показаниях, так как, обладая бакте-риостатическими свойствами, стрептоцид вместе с тем дей-• ствует угнетающе на регенерацию тканей., .

Каж уже сказано, мы относимся по-разному к судьбе каж-; дого п&льца, каждой фаланги. Прилагая все усилия, к сохранению большого пальца, каждой его фаланги, каждого отрезка культщ мы меньше заботимся о сохранении отдельных фаланг указательного пальца и гораздо легче решаемся на удаление одного из остальных пальцев (III, IV или V). При , ранениях указательного пальца мы стараемся сохранить его 9 состоянии анкилоза в полусогнутом, функционально выгодном положении. Такой указательный палец мо^кет служить как бы опорой для сохранившего способность противопоставь’ ления большого пальца в. момент захватывания и удерживав ния мелких предметов. Если же гнойный процесс в костях (остеомиэлит) или в суставах (артрит) II пальца принимает "затяжной характер и в связи с разрушением* связок и суставной сумки может закончиться образованием разболтанного или ложного сустава (что будет. только мешать работе остальных пальцев), следует, не теряя времени, удалить палец. При этом не надо оставлять основную фалангу указательного пальца, которая только ограничивает фушщш° III пальца. Напротив, при функциональной непригодности II пальца следует произвести экзартикуляцию его в пястно-фаланговом сочленении .с последующим удалением головки и всего эпифиза II метакарпальной кости вместе с остатками сумки и связочного аппарата (рис. 9). _ ■ ,

Опыт показывает, что после такой' операции функциональная ценность кисти существенно возрастает. Первый, меж-.' пальцевый промежуток становится шире, объем движений

7 Комплексное лечение

97

большого пальца возрастает, захватывающая способность кисти увеличивается. После упорной тренировки III палец может .всецело принять на себя функцию II пальца.

Интересны достижения ведущего хирурга одного из армейских ГЛР, майора медицинской службы Титовой, которая в 24 случаях после экзартикуляции указательного пальца правой руки добилась его полной функциональной замены III пальцем вплоть до того, что раненые, лишенные указательного пальца правой руки^, научились отлично стрелять из

<&> ,

а — до операции; б — после наложения швов.

винтовки и метать ^гранаты. Обучение стрельбе из винтовки потребовало 30 тренировочных занятий (по 5—6 часов в день) после предварительных занятий по лечебной физкультуре. Первые сеансы лечебной гимнастики Для оставшихся пальцев были начаты на 2-—3-й день после экзартикуляции II пальца. „ ■

* /

При удалении III или IV пальца также следует делать экзартикуляцию с радикальным удалением головки пястной кости, а не ограничиваться ампутацией основной фаланги. Оставшаяся основная фаланга или ее небольшая культя на* рушает замыкательную способность -кисти, часто мешая полному захватыванию предмета. При захватываний горсти сыпучих тел (песок, мука, горох и т. п.) половйна высыпается •через незамкнутый межпальцевый промежуток, на что часто жалуются' раненые. Правильно произведенная экзартикуляция с последующим зашиванием наглухо операционной раны хо-

98

тя и дает несколько суженную кисть, но зато делает возможным полное ее замыкание (рис. 10). v.

При экзартикуляции мизинца также рекомендуется удаление головки V метакарпальной кости; оставление культи основной .фаланги V пальца придает кисти «ступенчатую» форму, не только косметически неприятную, но Yi неудобную в функциональном отношении.

Рис. 10. ЭкзартикуляцАя III пальца с удалением головки; III пястной

кости.

а—до операции, линия! кожного -разреза указана жирной чертой; линия ампутация головки пястной кости-—пунктиром; б—после операции и

наложения швов.

Все сказанное относится к ампутации и экзартикуляции пальцев при и з о л и р о в а иных ранениях их. При первич ной обработке множественных ранений и отрывов нескольких пальцев, одной руки следует чрезвычайно бережно сохранять каждый палец, каждую фалангу поврежденной кисти, так как в первый момент часто бывает трудно предугадать, какие пальцы или остатки пальцев удастся сохранить и функционально развить при последующем * лечении. Сохраняя при первичной обработке все, что только возмож но, вплоть до жизнеспЬсобных кожных лоскутов, , надо на протяжении всего лечения внимательно .следить не только за заживлением раны, но и за восстановлением движений, чтобы, составляя- план вторичной операции, иметь возможность

правильно решить вопрос о сохранении того или другого пальца или фаланги, о методе операции или о пластическом использовании сохранившегося кожного лоскута. Подготовка и составление плана реконструктивной операции должны производиться при тесном контакте лечащего врача, ведущего хирурга и врача по лечебной физкультуре, который поможет наметить пути дальнейшего восстановления боевой и трудовой функции поврежденной кисти.

Гнойные осложнения при лечении огнестрельных ранений кисти и предплечья при своевременной доставке раненых в ГЛР и правильно 'Произведенной первичной обработке и иммобилизации встречаются довольно редко. Однако во время большого наплыва раненых в связи с ошибками при сортировке и с запаздыванием хирургической обработки возможны случаи развития гнойной инфекции с образованием флегмон, тендовагинитов и остеомиэлитов.

Эти осложнения лечат по. общим правилам; при флегмонах и тендовагинитах производится раскрытие раневого канала и широкое вскрытие всех карманов и затеков (разрезы, как указано выше, по Клавелену, Изелену, Рыжих и др.). При первых признаках осложнений гнойного характера как местных, так и общих раненый переводится в госпитальное отделение. ГЛР, под особое наблюдение ведущего хирурга. Там же производятся необходимые операции.

При повреждениях костей пясти и пальцев необходимо иметь в виду возможность возникновения остеомиэлитов: При наличии свищей, долго не исчезающей отечности, ограничении движений и резкой болезненности следует произвести рентгенологическое исследование (если в ГЛР нет рентгеновских установок, надо направить раненого в соседний госпиталь, где есть группа ОРМУ). При наличии свободно лежащих отломков кости или инородных тел, поддерживающих свищ, а также при наличии остеомиэлитических очагов показано широкое раскрытие раны и удаление свободных секвестров и инородных тел; при соответствующих показаниях производится резекция сустава или удаление пораженного пальца или фаланги.

Опыт лучших ГЛР показывает, что при правильной хирургической обработке ран с удалением всех свободных отломков кости уже на первых этапах эвакуации (или в армейских ГЛР при своевременном поступлении раненых) количество остеомиэлитов костей пясти и пальцев резко снижается.

Ранняя операция с предварительным и последующим применением тепловых процедур ускоряет течение этих осложнений: . /у . i : ; ; .; " • _j. :

За исключением случаев, когда тактическая обстановка требует быстрой передислокации госпиталей 'и в связи с этим перевода раненых в другие госпитали, никогда не следует направлять в другой госпиталь раненых с развившимися гнойными осложнениями. Таких раненых необходимо лечить до выздоровления в oahomi госпитале, конечно, при условии, что в госпитале есть квалифицированный хирург.

Первичная обработка огнестрельных ран верхней конечности при повреждениях костей, и суставов, при обширных повреждениях мышц, при ранении сухожилий и нервов заканчивается иммобилизацией конечности в функционально выгодном положении.

Так как раненые с огнестрельными ранениями костей и, суставов, а также обширными повреждениями мягких тканей плеча в. ГЛР не направляются, мы не будем здесь останавливаться на иммобилизации и лечении этого рода повреждений.

Иммобилизация-Предплечья и кисти при огнестрельных ранениях костей предплечья"и двигательного аппарата кисти должна производиться, начиная с самых первых этапов эвакуацииг На ЪМП и на ПМ1П транспортная иммобилизация в функционально выгодном положении производится при помощи крамеровской, сетчатой или в крайнем случае (если речь идет о повреждении кисти) фанерной' шины.

Шина накладывается по наружной поверхности плеча и по тыльной поверхности предплечья от середины плеча до кончиков пальцев. Она выстилается ватой и прибинтовывается мягким бинтом. В ладонь раненому вкладывают плотный комок ваты, обернутый марлей, кисть и пальцы-фиксируются ' сжатыми в кулак. Начиная с МОБ и ППГ первой линии, а в ГЛР обязательно, т. е. с того этапа, где производится первичная обработка раны, мы требуем фиксации предплечья и кисти в функционально" выгодном положении при помощи . гипсовых лонгет.

При переломах костей предплечья со смещением перед наложением гипсовой лонгеты производится репозиция перелома под местной анестезией.

Хотя раненые с огнестрельными 'переломами костей предплечья со смещением не должны направляться в ГЛР, однако эта ошибка настолько- часто повторяется, что мы считаем нужным привести, здесь описание техники репозиции и иммобилизации таких Переломов. Напоминаем, однако, что после соответствующей иммобилизации раненые с такими перелома ми подлежат эвакуации в тыл, так как срок их лечения пре

вышает сроки лечения, установленные даже, для фронтовых ГЛР.

Репозиция отломков костей предплечья производится по окончании первичной обработки. Если анестезии, произведенной во время обработки, недостаточно, то можно добавить или футлярную новокаиновую блокаду по Вишневскому, или инъекцию новокаина в область перелома. Репозиция производится по общим правилам: раненый лежит на столе, рука отводится и устанавливается под прямым углом в плечевом и локтевом суставах; чтобы обеспечить про-тивотягу, через плечо перекидывают полотенце или широкий пояс, который прикрепляется или к специальной скобе,' вбитой в стену, или к ручке двери. Захватив одной рукой II, III й IV пальцы, а другой рукой — большой палец раненой руки, помощник хирурга производит равномерное вытяжение- _ ее по длине, чем уничтожается перегибание предплечья и его укорочение (иногда приходится исправлять деформацию'непосредственным Давлением на выступающие отломки - при продолжающемся вытяжении);

‘Когда репозиция достигнута, то, «е ослабляя тяги и придав кисти среднее положение -между пронацией и супинацией, при ульнарном отведении и легком тыльном- сгибаний накладывают тыльную гипсовую лонгету (без подстилки), которая должна охватить кисть- и предплечье, начиная от головок метакарпальных костей до локтевого отростка (при повреждениях в области нижнего эпифиза луча).

В ладонь раненому вкладывают плотный ватно-марлевый . валик или скатанный бинт, который помещается между I и II пальцем, большой' палец противопоставляется всем остальным в положение легкого сгибания.

Лонгету тщательно моделируют, охватывая ею 3/4 окружности предплечья, и прибинтовывают мягким или (при. показаниях к глухой гипсовой повязке) гипсовым бинтом. При диафизарны'х переломах обеих костей предплечья накладывают две гипсовые лонгеты (без подстилки): одна с тыльной, другая с волярной стороны, причем тыльная лонгета накладывается от головок пястных костей до середины плеча, а волярная — от дистальной складки ладони до локтевого сги--ба. Обе лонгеты тщательно моделируют и фиксируют циркулярными ходами мягкого или гипсового бинта в зависимости от характера и локализации повреждений.

При повреждениях лучезапястного сустава накладывается глухая гипсовая повязка в том же функционально выгодном положении. Особое внимание . обращается: на обеспечение тыльного сгибания, в лучезапястном суставе.

При ранениях лучезапястного сустава часто одновременно повреждаются сухожилия сгибателей или разгибателей пальцев, что обусловливает в. дальнейшем развитие разгибатель-' ной или сгибательной контрактуры. Во избежание последней ■необходимо продолжить ладонную лонгету ,до конца пальцев и, отступая от общего правила, придать пальцам на некоторое время положение разгибания. В зависимости от показаний и локализации повреждений можно накладывать лонгеты с волярной или с тыльной стороны предплечья, но никогда не следует накладывать их в виде жоло-ба с ульнарной стороны: такие жолоба не фиксируют в достаточной степени перелома (особенно если э^то перелом луча) и вместе с тем, фиксируя кисть в прямом .положении, исключают всякую возможность ранних движений кисти и пальцев.

При наложении гипсовых повязок на предплечье и кисть необходимо следить за тем, чтобы все пальцы оставались ‘ совершенно свободными и чтобы раненый с первых же дней начинал гимнастику: движения в плечевом и локтевом суставах, а также сгибание и разгибание пальцев. Не следует, забывать вырезать гипс на ладони до верхней или средней пальцевой складки (в зависимости от локализации перелома).

При повреждении II, '"III, IV и V пястных костей после . надлежащей обработки раны и репозиции, перелома, которую часто удается произвести под контролем глаза во время операции, s накладывается ладонная лонгета от локтевого сгиба до первого межфаланг.ового сочленения в указанном выше функционально выгодном положении; последние две фаланги пальцев остаются свободными, разгибательные и сгибательные движения концевых и средних фаланг производятся с первых же дней. Большой палец остается совершенно свободным.

При огнестрельных ранениях пальцев, которые в 60%' случаев сопровождаются повреждением „костей и суставов, иммобилизация, начиная с. МЮБ, осуществляется наложением велярной гипсовой лонгеты, охватывающей с ладонной стороны предплечье, пясть и раненый палец; остальные пальцы должны оставаться свободными. Так как мышцы и сухожилия, приводящие в движение кисть (и' пальцы), расположены не только на пясти, но и (главным образом) на предплечье, полная иммобилизация кисти и пальцев достигается только при одновременной иммобилизации пальцев, пясти и предплечья (до локтя). Однако при повреждении I1—2 пальцев иммобилизующие шины должны захватывать. предплечье, кисть и только поврежденные пальцы, оставляя свободными все здоровые (рис. 11). . ;.г

Гипсовая лонгета по длине должна распространяться от кончика поврежденного пальца до локтевого сгиба. При изготовлении лонгета суживается в периферической части, соответствующей длине поврежденного пальца; для большей

Рис. 111’. Иммобилизация отдельных пальцев гари помощи 'гипсовой лонгеты.

а—иммобилизация большого пальца; б — иммобилизация указательного пальца; в — иммобилизация V пальца,

прочности она складывается с этой целью в продольном направлении. Свежеизготовленная лонгета накладывается с во-лярной стороны предплечья и кисти, причем суженная часть ее подводится под раненый палец. Предплечью, кисти и раненому пальцу придается функционально выгодное положение, лонгета хорошо моделируется и прибинтовывается мягким бинтом. Для лучшего моделирования лонгеты раненому да-

ют в руку круглую палку или валик (бутылка), что помогает сохранить противопоставление большого пальца.

Для большей прочности в лонгету вгипсовывают соответствующим образом) изогнутую полоску сетчатой шины (шириной в 4 см), сложенную в продольном направлении (рис. 12).

Рис. 12. Иммобилизация III пястной кости при помощи лонгеты, укрепленной вгипсованной сетчатой шиной (по предложению, врача Донского) Схем.а- изготовления лонге ты

а — лонгета, изготовляемая из . прогапсованных- марлевых бинтов; . б сетчатая шинка дли укрепления •гипсовой лонгеты, сложенная продольно, соответствующим образом изогнутая; в —сетчатая шина вгипсована в лонгету, края лонгеты, соответствующие здоровым пальцам, отрезаются, свободные углы лонгеты загибаются-; г — кисть и предплечье лежат на гипсовой шине, III пал£ц фиксирован укрепленной' частью шины, остальные пальцы свободны. Марлевым бинтом прибинтовываются к шине .предплечье, -кисть и поврежденный палец, остальные пальцы остаются

свободными.

Большинство огнестрельных переломов пальцев в отличие от закрытых переломов не сопровождается смещением по длине, а для предотвращения бокового смещения вполне достаточно вышеописанной хорошо моделированной гипсовой шины; ее вполне достаточно и при повреждении межфаланговых суставов.

По предложению подполковника медицинской служ: бы М. Г. Таборисскбго стандартные гипсовые лонгеты изго-

тОвляются заранее в предвидении большого наплыва раненых, что значительно облегчает работу и позволяет своевременно оказать помочь большому количеству раненых; они могут служить и в качестве транспортных, шин. Удерживая пальцы, пясть и предплечье в функционально выгодном положении, они предупреждают смещение отломков и во время транспортировки обеспечивают полный покой поврежденной конечности, прекращая болевые ощущения.

Как показал опыт работы во время[4] сталинградских боев (и ряда других фронтов), стандартные гипсовые лонгеты имеют особенно большое значение при массовом поступлении раненых. Наложение их отнимает меньше времени, чем при-бинтование дощечек с валиком, шины Крамера и др., а между тем такая стандартная шина не смещается и хорошо фиксирует пальцы при эвакуации на любом транспорте и даже пешком.

Стандартные гипсовые лонгеты изготовляются заранее t в гипсовой перевязочной близлежащего армейского ГЛР или ОЭГ (они могут изготовляться и в любом МОБ в период затишья), высушиваются) и отправляются в соответствующие МОБ. В -качестве эталона для их изготовления служит мужская рука средних размеров; для верхней конечности создается комплект из следующих шин: а) для большого пальца,

б) для II и, III пальца, в) для IV и V пальца, г) для пясти, запястья и дистального отдела предплечья. Подготовка шин производится следующим образом: заготовляют шестислойную лонгету шириной в 12 см и длиной в 70 см, погружают ее в воду, отжимаЮт и отглаживают.' Оба края лонгеты отгибают от середины ее по направлению к одному нз концов, постепенно суживая ее клиновидно и доводя ширину узкого конца до 4 см (рис. 13).

Путем подгибания концов лонгеты достигается значительное ее утолщение. Отступая на 3—4 см от середины лонгеты в сторону широкого конца, перегибают ее поперек, накладывая суженный конец на широкий таким образом, чтобы первый выходил за пределы второго на 8—9 см (соответственно длине поврежденного пальца). При необходимости иммобилизовать большой палец суженный (пальцевой)'конец лонгеты располагают не по середине обреза широкого ее конца, а вдоль правой или левой его .кромки. При необходимости иммобилизовать II и III палец' " суженный конец лонгеты, выступающий за пределы дубликахуры, моделируется соответственно этим пальцам.

Аналогичным образом поступают и при изготовлении ■пальцевой части шины для IV и V пальца. В каждом слу-

чае предплечью, кисти и пальцам придается соответствующее функционально выгодное положение. Во всех случаях обращается особое внимание на то, 'чтобы свободный (подогнутый) край шины, находящийся у пястно-фаланговых суставов здоровых пальцев, не стеснял их движений. После тща^ тельного моделирования лонгеты на здоровой руке дожидаются ее ’ затвердения, после чего ее снимают, отделывают

Рис. 13. Стандартные «сталинградские» шины (по -Табориоскому).

а, б, в, г — изготовление стандартных гипсовых шин; д, е — шины для иммобилизации большого пальца; ж — шины для иммобилизации II и III пальца; з — шины для иммобилизации IV и V пальца; и изготовление шины для иммобилизации костей пясти.

мокрым комком марли,, подрезают, маркируют и просушивают. Просушенные и аккуратно сложенные стандартные гипсовые лонгеты (так называемые сталинградские шины) рассылаются перед наступательной"операцией по МСБ, где их наложение не представляет никаких трудностей^

Нам приходилось видеть большое количество раненых с такими шинами,'прибывающих из МСБ в армейские и фронтовые ГЛР. Несмотря на трудности эвакуации и длительность пути (раненые иногда. приходили пешком), по прибытии их в ГЛР положение кисти, предплечья и пальцев было

правильное, состояние раны и всего поврежденного органа хорошее; раненые не испытывали болей и немедленно могли* приступать к занятиям по лечебной гимнастике. При соответствующих показаниях стандартная шина заменяется в ГЛР индивидуальной или вытяжением, или вовсе снимается в зависимости от намечаемых дальнейших методов лечения.

В случаях огнестрельных переломов диафизов основных фаланг пальцев с большим смещением отломков (что встречается редко) следует прибегать к репозиции перелома. По способу, предложенному проф. Кусликом, репозиция с последующей фиксацией пальца производится следующим образом: на ладонную поверхность поврежденного пальца, кисти и предплечья накладывается (без подстилки) гипсовая лонгета в 4—5 слоев, ширина которой соответствует попереч-

Рис. 14. Репозиция и фиксация пере- Рис. 15. Гипсовая повязка при

лома указательного пальца до засты- переломе палица (по Куслику).

вания гипсовой лонгеты (по Куслику).

нику пальца, а длина равняется расстоянию от конца пальца до локтевого сгиба; лонгета прибинтовывается узким марлевым бинтом. ' I ;

Врач производит тракцию за поврежденный паЛец, захватив его так, чтобы указательный палец врача находился под лонгетой, на месте перелома основной фаланги, а III палец (врача) фиксировал вторую фалангу и производил резкое сгибание в межфаланговом суставе (рис. 14). Большим пальцем той же руки оперирующий врач производит давление на место перелома сверху. Применяя такой прием, врач сгибает палец вместе с лонгетой так, чтобы основной сустав образовал угол в 45°, средний — в 90° и концевой — в 45°. В это время помощник закрепляет лонгету на кисти и предплечье круговыми ходами гипсового бинта (рис. 15)..

Вышеупомянутое положение указательного пальца является репозиционным, но функционально оно не " выгодно, поэтому долго держать,,палец в таком положении, нельзя. Через несколько дней следует осторожно, не смещая'отломков, наложить новую лонгету в функционально выгодном положении (рис. 16).

Для иммобилизация перелома основной фаланги большого пальца лонгету спиралеобразно изгибают на 90° в области

тенара соответственно положению этого пальца в состоянии противопоставления.

При огнестрельных переломах пальцев, щихся смещением отломков по длине («оседание» раненого . пальца), хорошие результаты дает применение постоянного вытяжения за мякоть "концевой фаланги раненого пальца. При этом кисть и предплечье фикеи-, руются 1в функционально вы- j годном! ' положении (тыльное сгибание в лучезапястном суставе) гипсовой лонг&той, которая . накладывается с тыльной стороны от головок метакарпальных костей до конца верх-, ней трети предплечья. : Проволочная U-образная шина Велера предварительна изгибается по кисти врача: так, чтобы между обоими коленами ее можно .было ввести палец. Обернутая мягким или гипсовым бинтом проволочная шина. Белера при-гипео'Вывается с ладонной стороны так, чтобы место ее наибольшего изгиба приходилось как раз под переломом, а боковые бранши ее охватывали нижнюю' треть предплечья и ложились на тыльную гипсовую лонгету. Прошитые через мякоть пальца нити закрепляются на противоположном конце шины (рис. 17).

При отсутствии проволочной шины Белера можно пользоваться полоской сетчатой шины, сложенной вдвое и при-гипсованной гипсовыми бинтами. Шинка накладывается на палец после затвердения гипса. Укрепление ее и вытяжение на ней производится, как на шине Белера.

При множественных переломах фаланг пальцев и пястных костей, сопровождающихся смещением отломков, при комби-

нированных переломах пястных костей и фаланг пальцев лечение (а в летнее время даже транспортная иммобилизация) может с успехом проводиться при помощи .вытяжения на шине, предложенной и широко применяемой хирургом Бириным .(рис. 18). Эта шина удерживает пальцы в функционально выгодном положении при помощи матерчатых гамачков, подвешенных на шине Крамера.

. Иммобилизация по Бирину осуществляется следующим образом.. \ - . ......

Метровая шина Крамера изгибается в виде обруча; свободные концы ее прибинтовываются к тыльной и волярной поверхностям предплечья (предварительно на предплечье накладывается ватная манжетка). Шина накладывается так, чтобы вся кисть с лучезапястным суставом 'оставалась свободной и была легко доступна.

■С помощью специального гамачка или широкого бинта, накладываемого на ладонную часть кисти (с вырезанным, отверстием для большого пальца), кисть подвешивается к верхней полуокружности шины так, чтобы тыльное сгибание в лучезапястном суставе равнялось 45°. Предва-ритэльно прошитые через мякоть пальцев нити привязываются резинкой :« поперечньш перекладинам нижней полуокружности шины;[1] углы сгибания пальцев в пястно-фаланговом и межфаланговых суставах должны равняться 60°. Каждый палец, находящийся на вытяжении, подвешивается (за. среднюю фалангу) на специальном гамачке к поперечной перекладине верхней полуокружности шины. 1

Вытяжение имеет целью не ч только репозицию отломков, но и удержание их в правильном, физиологическом положении, предупреждающем оседание и искривление пальцев. Оно дает возможность полного объема движений здоровых пальцев и сочетание иммобилизации с ранним применением лечебной гимнастики поврежденных пальцев. При этом способе ценна возможность открытого лечения обширных ранений кисти.

При переломах I пястной кости и фаланг большого пальца со смещением такЖе возможно вытяжение тла шине Ви-рица с подвешиванием большого пальца в положении противопоставления; надо только с помощью соответствующего гамачка оттянуть I пястную кость кнаружи.

‘ . Применение вытяжения по Вирину. имеет ограниченные показания; наличие множественных ранений нескольких пальцев, огнестрельные переломы со смещением, необходимость проводить открытое лечение.

При лечении обширных , ранений,., связанных с большими разрушениями кисти и отдельных пальцев, в случаях, сопровождающихся развитием инфекции, некоторые авторы (Усольцева, Ростовский, Титова, Рыжих и др.) применяют иммобилизацию всей кисти и пальцев en Ыос глухими гил-; совыми повязками. Несмотря на полученные авторами успешные результаты, мы. не рекомендуем применять этот метод без достаточных показаний. Опасность таких - повязок заключается, во-первых, в возможности развития септического состояния, во-вторых, в неизбежном развитии, анкилоза больного пальца и тугоподвижности всех. здоровых пальцев. Поэтому, сильно ограничивая показания к наложению глухой гипсовой повязки при огнестрельных ранениях кисти (и пальцев), мы считаем обязательным оставлять в этих случаях раненых под. постоянным наблюдением (госпитальное отделе-

— ш

ние.в ГЛР) и строго запрещаем их эвакуацию 'или даже перевод в другой близрасположенный госпиталь.

Такую глухую гипсовую повязку можно накладывать при тяжелых повреждениях большого или указательного пальца правой руки, когда возникает вопрос об его ампутации; это последняя попытка сохранить палец хотя бы в состоянии анкилоза. Глухой гипс накладывается после тщательной обработки с широким раскрытием и. осмотром раны, причем удаляются все свободнее отломки кости, осколки инородных тел, обрывки омертвевших тканей, производятся разрезы и контрапертуры, вскрываются затеки. Раны засыпают порошком Стрептоцида. Кисти, пальцам и предплечью придается функционально выгодное положение, и на всю руку от кончиков пальцев до середины плеча накладывается гипсовая леГнгета, укрепляемая циркулярными ходами гипсового., бинта, который закрывает всю кисть и пальцы.

Операция производится под новокаиновой блокадой по Вишневскому или под наркозом. Перед операцией проводится тщательная дезинфекция- кожи предплечья и кисти.

В послеоперационном периоде необходимо ежедневное наблюдение за общей реакцией организма (температура, пульс, дыхание, РОЭ и т. д.). Если температура не падает и общее состояние не улучшается, необходимо снять гипсовую повязку и ампутировать палец. Даже при благоприятном течении не следует накладывать глухую гипсовую повязку дольше чем на 10 дней. Прилагая все усилия к сохранению раненого пальца, никогда нельзя забывать и о здоровых пальцах, длительная иммобилизация которых ведет к потере функции: развивается тугоподвижность суставов, отечность, расстройство кровообращения. На рентгенограмме определяется остео-пороз костей пясти и пальцев.

Никакой другой орган так не страдает от длительного бездействия, как пальцы кисти.

В связи с этим некоторые авторы (Вирин, Должанский и др.) впадают в другую крайность, допуская лечение наиболее легких повреждений кисти без всякой иммобилизации. Так, при изолированном повреждении одной пястной кости, как и при ранениях мягких тканей кисти" они ограничиваются с самого начала наложением мягкой давящей повязки. Повязка укрепляется мягким бинтом шириной в 5 см с обязательными ‘турами между пальцами. Такая повязка дает возможность начинать активное движение пальцами на следующий день после о0работки раны.

Вышеуказанные авторы отмечают, что функциональное восстановление кисти при применении такого метода насту-

пает раньше, чем при иммобилизации кисти с помощью лонгет. . .

Вполне разделяя мнение этих авторов об эффективности раннего применения движений при ранениях кисти, мы тем не менее считаем необходимой фиксацюо кисти и предплечья легкой гипсовой лонгетой в функционально выгодном положении в течение 8—15 дней (в зависимости от тяжести повреждения). Наложение такой лонгеты не должно стеснять движений здоровых пальцев. При отсутствии Смещения отломков, кости, лонгета может сниматься,на время урока лечебной гимнастики, однако в остальное время кисть необходимо поддерживать при „помощи лонгеты. В противном слу чае раненый, инстиктивно , стараясь предупредить болевые ощущения, возникающие при случайных толчках и движениях, обеспечивает иммобилизацию больного участка максимальным напряжением наиболее сильных мышц (

Ж кисти и предплечья, а также приводящих мышц плеча). Это " приводит к вынужденному порочному положению верхней конечности; она согнута в лучезапястном и в локтевом суставах и крепко прижата к туловищу (чаще всего вся рука просунута .под рубашку); кисть, отяжелевшая вследствие отека, свисает в положении флексии. Мощные сгибатели кисти и пальцев, сокращаясь, преодолевают сопротивление антагонистов и, удерживая всю тяжесть кисти и пальцев, ^находятся в состоянии резкого напряжения, что вызывает в них застойные явления. ,

Если конечность долго находится в таком порочном положении, то развивается контрактура сгибателей кисти и пальцев и ограничение движений во всех . суставах ности.' Нередко приходится наблюдать непонятное на взгляд ограничение движений в' плечевом, локтевом и лучезапястном суставах, возникающее при повреждении одного пальца или одной пястной кости..

Гипсовая лонгета, наложенная с первого дня после ранения, придавая кисти функционально выгодное положение, разгружает и приводит • в расслабленнее состояние . мышцы предплечья и кисти, прекращая болевые ощущения, вызываемые каждым движением руки или даже, здорового пальца. После наложения гипсовой лонгеты раненый перестает щадить больную руку (продевает ее в рукав рубашки), начинает свободно двигать ею в плечевом и в локтевом! суставах, а также может производить все движения здоровыми пальцами.

Поддерживающую волярную лонгету следует накладывать на кисть и предплечье с первых дней после ранения не толь-

ко при повреждениях отдельных костей и мягких тканей кисти и предплечья, но и во всех случаях парезов и параличей лучевого нерва независимо от локализации ранения. Разница заключается только в том, что при повреждениях лучевого нерва лонгета накладывается не до пястно-фалангового, а до межфаланговых сочленений, до некоторой степени заменяя поддерживающее действие парализованных разгибателей кисти и пальцев.

При параличах лучевого нерва кисть вначале легко выводится из положения отвисания, но в дальнейшем развивается контрактура сгибателей, в результате которой становится все труднее и труднее придать кисти функционально выгодное положение. Если не принимать мер к удержанию кисти б положении тыльного сгибания, то через некоторое время может постепенно произойти подвывих в лучезапястном суставе. При парезах лучевого нерва через некоторе время после рассасывания кровоизлияния начинает постепенно восстанавливаться проводимость нерва; слабые импульсы, идущие от поврежденного нерва, не в состоянии вызвать достаточно сильное сокращение разгибателей, чтобы преодолеть действие мощных сгибателей пальцев, находящихся в положении контрактуры. Если же парализованная кисть поддерживается шинкой в положении разгибания, то восстановительный процесс развивается значительно быстрее.

ние

рев

тяд

пра

пос

анк

бот

ЛЯ1

те/

КО!

KOI

ФУ

чщ

лб!

та,,

Ви

ди

бл:

ды

ст<

и

СЛ'

на

па.

те,

ра,

ст

по

бе

и

бо

Тг

ка

с

вя

те

М(

-Щ

ВС

I I*

'i

!r

| If:

II

Ладонная лонгета при парезах и параличах лучевого нер-4 ва, как уже указано, должна поддерживать кисть в положении разгибания я доходить до первого межфалангового сустава. Такое положение дает возможность разгибания конце" вых фаланг, которое (при фиксированной основной фаланге) осуществляется червеобразными и межкостными мышцами. Последние иннервируются локтевым нервом, а потому могут сокращаться и при парезах лучевого нерва.

Несмотря на ограниченный объем движений концевых фаланг фиксированной кисти, эти движения улучшают крово-j обращение в периферических частях конечности.

Гипсовая ладонная лонгета при параличах и парезах лу-1 чевого нерва может быть заменена более легкой и более| портативной шиной Лангемака, которую^ легко изготовить из толстой проволоки, обмотанной марлевым! бинтом! (рис. 19).

Лечебная физкультура при повреждениях,; предплечья и кисти складывается из методов общ е-| г о и локального воздействия.

Общие установки лечебной физкультуры приобретают еще] большее значение, когда речь идет о восстановлении функции»

1

сложного двигательного аппарата кисти. Здесь остаются в силе основные принципы лечебной физкультуры:

1) раннее начало движений;

2) сочетание покоя и движений; ’

3) полное расслабление антагонистов (что достигается соответствующим положением конечности);

4) многократное повторение движений (занятия 2—3 раза в день в кабинете лечебной физкультуры и повторные упражнения по индивидуальному заданию);

5) применение с первого дня активных, а не пассивных | движений;

; Рис. 19. Проволочная шина Лангемака для удержания кисти в положе-' ' нии тыльного сгибания при парезах и параличах лучевого нерва.

6) упражнение не только пострадавшего органа, но

I и всей конечности, а также симметричных

!. участков здоровой конечности.

Характер упражнений подбирается в зависимости от ло->' кализации ранения.

Объем движений (амплитуда), темп и нагрузка зависят от I периода заживления раны, восстановления функции и обще-

J го состояния раненого.

Об’ем движений в суставах кисти и пальцев измеряется при помощи угломеров и других простейших приборов.

Для измерения, пронации и супинации в некоторых ГЛР применяется простейший .ротационный прибор, изображенный на рис. 20, а.

-При исследовании об’ема движений пальцев кисти определяется : прежде всего захватывающая способность кисти, для чего используется

J прибор Цинберга, состоящий из 10 цилиндров различного диаметра (рис. .20, б).

Практически достаточно 6 цилиндров с диаметром) от 1 до 6. Ш.

В каждый данный период лечения умение схватить и удержать

всеми пальцами кисти цилиндр определенного? диаметра характеризует

способность всей кисти к захватыванию (рис. 20, б и 20, в).

При функциональном отставании отдельных пальцев ориентировочные данные об об’еме движений каждого пальца даст измерение линейкой расстояния от кончика пальца до ладони при максимальном сгиба-

нии пальца (рис. 20, г). Линейка с сантиметровым делением устанавливается при измерении на верхней средней или нижней трети ладони в зависимости от преобладания ограничения движений тех или других фаланговых суставов.

Для определения об’ема движений в каждом отдельной суставе поврежденного пальца применяется угломер (ря-с; 20, д).

Особенности лечебной гимнастики при повреждениях кисти определяются необходимостью развивать дифер.енци-рованные движения каждого пальца в каждом j | суставе, одновременно развивая и сложные к о о р д и н и- « р о ёа « н ы е сочетанные движения всех пальцев Щ суставов кисти.

Сложные движения захватывания

ни вязок под контролем лечащего врача раненый начинает Ре; (в перевязочной) активные движения поврежденным палййем. При переломах без смещения и при ранениях мягких тканей эти движения проводятся, начиная с первой перевязки, при-' ПР чем лонгета снимается. При переломах со смещением отлом-

пр ков раненые проводят движения больным пальцем (осторож?

тя

ан ные разгибательные движения) в перевязочной, сначала не

бо снимая лонгеты; после наступления консолидации, т. е. во

ля;| втором периоде, на время гимнастики лонгета снимается.

те

ко

КС

Ф:

4Bj

лс

Во втором периоде движения проводятся в кабинете лечебной физкультуры два-три раза в день, причем следует заняться разработкой суставов поврежденного пальца. Во втором периоде надо следить за тем, чтобы во время индивидуальных занятий, проводимых в кабинете лечебной физ-, культуры или самостоятельно, все' внимание обращалось на Г£* развитие амплитуды движений раненого пальца. Снача-

_ ла это делается без нагрузки, однако с обязательной фикса

цией проксимального сегмента поврежденного пальца; в даль-Д1 нейшем, когда достигнут полный объем движений, вводятся

^ движения с сопротивлением и с нагрузкой, упражнения на

сжимание предметов (мячи, груши, эспандеры), упражнения с толчком, удары по клавишам и т. п. При этом, наряду с тщательной разработкой движений больного пальца, во втором и особенно в третьем периоде дается ряд упражнений, требующих содружественных движений больного пальца со здоровыми. К таким упражнениям относится сжимание различных предметов в кулаке, захватывание палок и брусков различного диаметра, расправление, сжимание, растопырива-Р'’ ние и приведение пальцев, обусловливающие координирован^

Д1

сг.

и

Cv

н,

п,

TI

ные движения длинных и коротких сгибателей и разгибателей, приводящих и отводящих, супинирующих и пронирую-щих мышц предплечья и кисти.

Наблюдая, как производит раненый движения пальцами и и; кистью, надо следить, вовлекает ли он в движения больной

g' палец или щадит его. В последнем случае раненому даются

•j! специальные упражнения для развития движений в суставах

к поврежденного пальца. •

с ■ Прекрасный эффект дает одновременное применение тепло-

jb вых процедур, активные движения в водяной или сухо-

т| воздушной ванне, разминание горячей глины и т. п.

iv Чрезвычайно полезно при повреждениях кости и пальцев,

х; начиная со второго периода, назначать более сложные целе

устремленные упражнения, вовлекающие больной палец в те , I движения, которые выполняются здоровыми. Сюда относит- I

■»

' ся, например, собирание рассыпанного по столу гороха или j бобов, лепка из пластелина (или глины). К этим занятиям | присоединяется трудотерапия: плетение корзин, шитье, рабо-|- та молотком, заступом, мотыгой и т. п. Как показал опыт ; одного из ГЛР (нач. — майор медицинской службы Рабинович), хорошие результаты для разработки движений кисти (и пальцев) дает стирка белья в горячей воде..

При назначении раненого на трудотерапию следует проследить за тем, вовлекает ли он в работу поврежденный орган или щадит его. В последнем случае даются специальные дополнительные упражнения для больного пальца, кото-; рые раненый повторяет много раз в течение дня под контролем методиста и палатной сестры. •

Восстановление функции, двигательного аппарата кисти и особенно пальцев требует длительной и усиленной тренировки. Тут приобретает особое значение комплексная терапия. Занятия по лечебной гимнастике являются основой этого комплекса, однако эффект усиливается одновременным или предварительным применением тепловых процедур. Достигнутый эффект .закрепляется последующим применением трудотерапии. Как уже было указано выше, некоторые элементы физической подготовки могут также служить как бы тре-( нировкой, дополняющей и завершающей занятия по лечебной гимнастике.

' Если в течение третьего периода лечения не удается добиться полного объема движений в каком-нибудь сегменте пальца, то следует усиленно развивать в остальных пальцах заместительные навыки, приучая раненого пользоваться викарными движениями для выполнения различных заданий. Как было указано выше, тренировка и упражнения здоровых пальцев имеют особое значение после ампутации больного пальца (особенно указательного).

Некоторые виды занятий по физической подготовке, как, например, метание гранат, штыковой бой, ходьба на лыжах с палками и др., развивают хватательную функцию кисти, увеличивая объем и силу движений всех суставов ' верхней конечности. Развивая движения в. поврежденных сегментах конечности, занятия по физической подготовке вместе с- тем тренируют всю конечность в целом, развивая навыки, которые подготовляют раненого бойца к боевой деятельности в части.

Р6В КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ

ТЯ'Л НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В ГЛР

пРа п

пос , Ранения нижних конечностей, как правило, встречаются

анк в '^Р в 1х/2—2 раза реже, чем ранения верхних. Это отчасти

g01 объясняется тем, что в ГЛР (особенно в АГЛР) натравляются.

ЛЯ1- в первую очередь «ходячие» раненые, а отчасти тем, что

те/ ранения верхних конечностей и, в частности, кисти вообще

KOi превалирую^ среди легко раненых. Эта категория раненых

К01 ■ тем более 'заслуживает внимания, что неполное восстановле-

фу ние функции при ранениях нижних конечностей лишает бой-

ЦИ). ча опорного органа и ограничивает его способность к передо, движению.

•э

та*- Характеристика ранений нижних конечностей, подлежащих

’ лечению в Г ЛР

в к:

ди: В ГЛР направляются раненные в нижние конечности без

повреждений костей и суставов, нервных и сосудистых ство-бл лов; сюда относятся ранения мягких тканей области ягоди-

дь иы, бедра, голени и стопы. Чаще всего это более или менее

ст!., обширные касательные или широко рассеченные сквозные

и или слепые ранения кожи и подкожной клетчатки,

сл,: 'Сквозные и слепые ранения, сопровождающиеся обширна ным повреждением мышечной ткани и большими внутримы-

па шечными кровоизлияниями, не подлежат лечению в армей-

те ских ГЛР. У таких раненых, во избежание развития газовой

paj инфекции, производится широкое рассечение ран в МСБ и

ст в ППГ, где раненые задерживаются для наблюдения. Оттуда

пс1. они направляются во фронтовые ГЛР только тогда, когда'

]: выясняется, что опасность развития газовой-инфекции мино-

бе вала и в результате хирургического вмешательства остались

большие раны, нуждающиеся в наложении вторичных швов, и ’■ В первый год войны таких раненых эвакуировали в глубокий

б< тыл, относя их к категории «долго не заживающих ран».

Tiljj В настоящее время, когда'мы научились широко применять

к; , вторичные швы в АГЛР и ФГЛР, раненых с обширными рас-

С: сеченными ранами сразу направляют во фронтовые ГЛР, где

в: после надлежащей подготовки и проверки им накладывают

т( вторичные швы.

■ м Опыт фронтовых ГЛР показал, что обширные ранения

и i ягодицы, бедра и задней поверхности голени полностью за

живают в течение 30'—45 дней со дня ранения при своевре-в менном и умелом наложении вторичных швов.

Раны ягодицы требуют особенно тщательной, подготовки : окружающей кожи, которая обычно богата патогенной и сапрофитной флорой. При позднем направлении таких раненых в ГЛР, когда раны у них окружены плотным fрубцом, необходимо производить иссечение рубца с 'последующей мобилизацией мягких тканей. При локализации раны в области ягодицы; бедра и задней поверхности голени закрытие раны легко удается. При глубоких ранах стягивание их краев можно производить постепенно, используя глубокие восьми-' . образные швы, швы на валиках или пластиночные швы. V В этой области обычно легко сразу наложить глухой шов.

Большие трудности для закрытия- представляют раны, расположенные на передней поверхности голени, особенно в , нижней ее. трети. Плохие: условия кровообращения и питания тканей в области нижней трети голени задерживают регенерацию тканей. Наложение вторичных швов на передней поверхности голени затрудняется из-за малой подвижности -кожи. Чаще всего для закрытия дефектов этой области приходится прибегать к пересадке кожи по Тиршу или по Дэвису после тщательной подготовки. Раны, расположенные на тыле стопы, также не могут быть закрыты вторичными швами, тут тоже рекомендуется пересадка кожи по Дэвису.

: При лечении таких ран ■ всегда следует помнить о том,

| что заживление их часто затягивается; особенно вялое заживление наблюдается при наличии варикозных расширений : вен> на нижних конечностях, а также при нарушении иннервации соответствующих участков кожи. Все эти моменты : „способствуют переходу таких ран в трофические, долго не заживающие язвы. Плохо пригнанная обувь натирает неокреп-шие рубцы, и раздражает края еще не вполне заживших ран. В результате такие раненые задерживаются в ГЛР больше положенных, сроков, после чего они либо эвакуируются в тыл, либо , недолеченными выписываются в запасные полки, откуда снова возвращаются в госпитали, но уже с изъязвив шимися рубцами и ранами, не проявляющими склонности к заживлению. Во избежание этих осложнений раненых с вышеуказанной локализацией ран необходимо с самого начала задержать в .госпитальном отделении. В течение первых 10, дней они должны соблюдать постельный режим, причем ноге следует, придавать возвышенное положение, что устранит застойные явления. Следует как можно раньше начать применение тепловых процедур, способствующих - гиперемии -и васкуляризации краев и . дна раны. Гелиотерапия (как .; и соллюкс и кварц) способствует быстрому очищению раны; хорошо действует применение горячего парафина непосредственно на рану; в дальнейшем полезны суховоздушные ванны.^ По очищении раны можно наложить дней на 10 гипсовый сапожок (глухой гипс), под которым иногда происходит полная эпител^зация. Пребывание в постели, как и..ношение гипсового сапожка, не только не исключает необходимости проведения локальной гимнастики и общих занятий по лечебной физкультуре, но, наоборот, требует усиленного внимания к этому делу. Если первое время упражнения нижней конечности больной производит в лежачем положении, то в дальнейшем следует применять общие упражнения, допускающие вставание, приседание и ходьбу. После заживления раны объем движений и нагрузка постепенно увеличиваются. Под конец, в третьем периоде применяются усиленные упражнения в виде бега, приседания, прыжков и ползанья. Рекомендуются усиленные занятия по физической подготовке: ходьба на лыжах, штыковой бой, марш,- строевые занятия. При этом надо следить, чтобы повязка не стесняла движений раненого и чтобы обувь и одежда не натирали и не раздражали области раны.

Разрешая движения, способствующие улучшению кровообращения в периферических отделах нижней конечности, вместе с тем следует запретить всякую работу, связанную с длительным стоянием на месте.

При локализации раны в области подколенной я м к и, даже если рана не проникает глубже подкожной клетчатки, необходимо придать конечности выпрямленное положение во избежание развития контрактуры. Если JH позволяют характер и состояние раны, то следует наложить jl отсроченные или вторичные швы или стянуть края раны пла-стырной или ситуационной повязкой обязательно в продоль-ном направлении, но ни в коем случае не в поперечном. ‘*™ С первых же дней после ранения необходимо наложить съемную заднюю “гипсовую лонгету для предупреждения возможной сгибательной контрактуры. При ходьбе на костылях' следует запретить поджимание больной ноги, согнутой в колене.

В течение всего лечения проводятся занятия по лечебной Д физкультуре: сначала общего характера и упражнения конеч- Я ности без участия коленного сустава, но с напряжением че- 'Щ тырехглавой мышцы и с подтягиванием коленной чашечки. Ж Постепенно снимают лонгету и проводят активные движения: ж сгибание и разгибание колена. Затем следует разрешить ходь- Ж бус наступанием на ногу, надевая гипсовую лонгету только ш на ночь. Только после закрытия раны, если при этом разгибание колена происходит полностью, разрешается окончатель-

но снять лонгету, продолжая упражнения и увеличивая объем движений. в коленных суставах обеих ног.

При ранениях области колена следует чрезвычайно внимательно следить за обувью. Так, валенки или высокие сапоги при ходьбе раздражают рану, расположенную по боковым поверхностям области колена и в верхней трети голени.

Таких раненых следует обеспечивать подходящей обувью.

. Гимнастику при повреждениях голени и стопы лучше всего производить без обуви, босиком. Зимой на полу или на зем-. ле расстилают брезент и одеяла, летом можно делать гимнастику босиком на лугу, на траве.

'.-Т-ам, где не удается снабдить эту категорию раненых подходящей обувью, приходится дольше выдерживать их в постели в госпитальном отделении. В этих- случаях обращается внимание на многократное проведение гимнастических упражнений с максимальной амплитудой движений, что должно вызвать усиление кровообращения в периферических от-делах нижних конечностей. Достигнув полного объема движений и достаточной силы мышц, что должно совпадать с закрытием'раны, можно переходить к более сильной нагрузке: ходьбе, приседанию, прыжкам, ползанью, бегу.

Из повреждений стопы лечению в Г ЛР подлежат только поверхностные касательные ранения кожи и подкожной клетчатки, сквозные ранения без повреждения кости, а также желобоватые и дырчатые переломы костей стопы, не ' сопровождающиеся, смещением отломков. Однако нередко в ГЛР. направляют раненых и с более тяжелыми повреждениями, которые , не мо-гут быть вылечены в положенные для ГЛР сроки. Такие, ошибки объясняются^ 1) незнакомством боль-■ шинства врачей со сроками заживления переломов таких костей, как пяточная и таранная; 2) незнанием особенностей развития и течения инфекции в мягких тканях стопы; -3) недооценкой роли стопы как опорного органа, имеющего огромное значение при ходьбе. Учитывая все эти моменты, надо быть чрезвычайно осторожным с прогнозом при определении сроков лечения.

К характерным осложнениям ранений стопы относится развитие поздних флегмон, распространение гноя по межкост-. ным пространствам свода стопы, скопление гноя под плотным плантарным апоневрозом, остеомиэлиты костей Стопы.

Особенно тяжело протекают остеомиэлиты губчатых — пяточной и таранной — костей. Развиваясь-вначале вяло и постепенно распространяясь по губчатому веществу, они дают тяжелую клиническую картину; процесс затягивается' на много месяцев. Поэтому огнестрельные переломы пяточной

и таранной костей, требующие для своего излечения и восстановления функции не менее полугода, а иногда и года, лечению в ГЛР не подлежат. Сквозные огнестрельные ранения стопы, первоначально протекающие благоприятно, также нередко осложняются остеомиэлитами и глубокими флегмона- Ц ми, которые должны быть во-время широко раскрыты, при чем должен быть удален источник инфекции.

При наличии свищей необходимо как можно раньше ши- I роко вскрывать очаг инфекции и удалять секвестры и ино- Ц родные тела не дожидаясь развития флегмоны. Перед операцией необходимо произвести рентгеновский снимок, изучить ход раневого канала при помощи фистулографи» и выбрать разрез, дающий наилучший доступ к очагу инфекции. Разрез должен быть вместе с тем щадящим, сохраняющим опорные точки стопы.

I

ж

If

■

>И№

Даже благоприятно протекающие и не сопровождающиеся развитием инфекции ранения стопы дают упорные отеки и расстройства кровообращения. Первое время раненый, пользующийся костылями, не предъявляет особенных жалоб, одна-, ко как только он начинает наступать на ногу и ходить, появляются сильные боли, отек, цианоз, которые очень долго не прекращаются, вызывая у раненого хромоту и нежелание наступать на ногу.

'1 I

К ранениям стопы надо с самого начала относиться внимательно. При поступлении раненого следует сразу производить обработку раны: рассечение, удаление осколков кости и инородных тел. На несколько дней назначается постельный' |||

режим, причем конечности следует придавать возвышенное Щ

положение. Затем накладывают гипсовый сапожок и назна- ;Щ чают ходьбу без костылей с разгрузкой на железное стре- Я мечко, вгипсовываемое в сапожок (рис. 21). j При болях и щШ отеке сапожок снимается, назначается постельный режим, Ж ванночки, соллюкс и кварц. При упорных отеках применяют-ся суховоздушные ванны, парафиновые апликации, торфо- и ;J| глинолечеяие.'' ’ 5 • -

При повреждениях стоны важное значение имеет своевре- |Н менное, длительное и упорное применение лечебной физкуль-туры. При лечении в гипсовом сапожке применяется общая гимнастика и ходьба с разгрузкой. При лечении на.койке на- щ значается возвышенное положение конечности и гимнастика В в лежачем положении; начинай с конца второго периода показаны упражнения, укрепляющие свод стопы. Последние Ж' имеют особое значение при повреждении костей плюсны, ибо эти повреждения нарушают свод стопы, что ведет к упло-щению свода стопы — травматическому плоскостопию.

Я

### - щ


.Повреждения стопы имеют место в ГЛР у 8—9% раненых. В большинстве случаев это ранения, связанные с большим или меньшим повреждением костей свода'стопы.

В этих случаях упражнения в ходьбе требуют тонкой дозировки при нагрузке и большой осторожности. При перегрузке наблюдается перераздражение поврежденного участка, резкие боли, а также бурный рост избыточной костной мозоли. Рассасывания избыточной костной мозоли можно достигнуть длительным применением тепловых процедур. Весьма ’целесообразно выделить группу раненых с повреждением

органа. Для этого назначаются специальные упражнения в кабинете лечебной физкультуры, укрепляющие мышцы свода стопы, аналогичные упражнения при развивающемся плоскостопии: ходьба на цыпочках, приседание, прыжки, упражнения пальцев.

К сожалению, иногда врачи и методисты по лечебной физкультуре, не разобравшись в характере повреждения, ограничиваются при ранении стопы упражнениями в сгибании и разгибании голеностопного сустава, что совершенно не отвечает характеру повреждения.

a

При повреждении костей свода стопы после обработки раны накладывается гипсовый сапожок с супинатором. Супинатор делается из гипсовой лонгеты, причем свод стопы тщательно моделируется. После этого раненому на несколько дней назначается постельный режим, причем больной ноге придается возвышенное положение. При нормальной температуре, отсутствии болей и отека в гипсовый сапожок впип-совывают железное стремя и больному разрешают ходить, наступать на ногу, по возможности с самого начала, избегая применения костылей. Привычка к костылям является одной из причин последующих контрактур. При гладком течении сапожок снимается к концу второго периода. При наличии свищей необходимо рентгеновское исследование. При остео-миэлите или при обнаружении инородного тела показана соответствующая операция. Иногда в третьем периоде после заживления ран длительное время держатся упорные отеки, которые могут сопровождаться болями. В этих случаях следует широко применять тепловые процедуры: торф, глину, грязи. Применение парафина можно начинать еще до закрытия раны. В третьем периоде широко применяется' лечебная физкультура. Гимнастика в этом периоде должна''быть направлена на улучшение кровообращения в периферических отделах конечности и на увеличение гибкости и выносливости стопы. Костыли и палки окончательно отбираются.

i

До выписки таких раненых в часть необходимо тренировать их довольно долгое время в ходьбе, беге и прыжках, Непосредственно перед выпиской надо провести функциональную проверку на нагрузку и выносливость в виде марша щр на несколько километров или пробега на определенное расстояние. Выписывать раненого, как годного к строевой службе, можно только в том случае, если этот пробег или марш не вызовет отека и болей, иначе боец окажется неполноценным и явится только балластом для своей части.-

Огнестрельные ранения пальцев стопы очень часто сопровождаются переломом фаланг. При отсутствии смещения от-

ломков они довольно быстро заживают, однако в таких случаях необходим покой в течение 2—3 недель, который обеспечивается тисовым сапожком с разгрузкой. Ори деформации, связанной со смещением сломанных костей фаланг или суставов Пальцев стопы, следует своевременно прибегать к ампутаций поврежденного пальца или фаланги (кроме I пальца). После заживления раны в третьем периоде проводится тренировка в ходьбе и беге,

Средй раненых, направляемых в -ГЛР, встречаются ранения области коленного и •голеностопного суставов. Хотя они лечению в ГЛР как будто и не подлежат, но опыт показывает, что сквозные ранения, не сопровождающиеся развитием гнойной инфекции и разрушением’ кости, могут быть излечены в ФГЛР в срок от 50 до 70 дней после ранения. При отсутствии реакции со стороны суставов и мягких тканей можно даже оставлять такие раны без рассечения при условии, что раненый, находится под ежедневным .наблюдением лечащего врача и ведущего хирурга. При первых признаках воспалительной реакции со стороны сустава или окружающих тканей следует принять надлежащие меры (рассечение, пункция, ja хорошая иммобилизация гипсовой повязкой). В 'случаях с гладким течением достаточно иммобилизации глубокой задней гипсовой лонгетой, которая на первое время укрепляется гипсовыми кольцами.

При благоприятном безлихорадачном течении необходимо с первых же дней начинать лечебную физкультуру, применяя упражнения общего характера во всех суставах, кроме пораженного.

■ При хорошей фиксации конечности через 6—8 дней возможна ходьба с разгрузкой. После трехнедельной фиксации постепенно начинают активные движения в поврежденном суставе с малой амплитудой и без всякой нагрузки в лежачем положении, снимая гипс на время упражнений. В дальнейшем постепенно увеличивается амплитуда движений и при отсутствии реакции (отек, экссудаты в суставе, боли) нагрузка 'постепенно усиливается. Шину надевают сначала только на время ходьбы, а потом постепенно совсем' снимают.

Занятия местной и общей гимнастикой усиливаются. В третьем периоде раненый включается в занятия по физической прдготовке и постепенно тренируется в ходьбе, беге, яолзанье, прыжках и т.. п. Через некоторое время, овладев всеми упражнениями, раненый выписывается в часть после предварительной функциональной проверки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

За время Великой Отечественной войны ГЛР выросли и в количественном, « в качественном отношении. Работая в тяжелых, а порой совершенно неблагоприятных условиях, ош тем не менее широко проводят комплексное лечение, ежемесячно возвращая в строй десятки тысяч раненых. В большинстве случаев раненые и больные возвращаются из ГЛР в строй, не только- полностью восстановив здоровье и силы, но и -значительно окрепшими и закаленными, пополнив за короткий срок свои знания по боевой и физической подготовке, по строевой и медицинской службе, а в некоторых случаях получив новую военную специальность.

Под влиянием—огромных потерь в рабочей силе, связанных с мировой войной, в английской и американской печати все чаще появляются в настоящее время статьи, посвящен-'ные вопросам комплексной терапии, восстановления бое- ,и трудоспособности. В этих статьях авторы намечают ряд мероприятий лечебного, организационного и законодательного порядка, которые должны быть проведены в жизнь в Англии и в Америке с целью наиболее быстрого и наиболее полного восстановления бое- и трудоспособности раненых. Большинство этих мероприятий уже давно проводится в нашей стране.

Мы можем с гордостью отметить, что санитарная служба нашей Красной Армии в вопросах комплексного лечения, ^широкого применения лечебной физической^культуры, физиотерапии, трудотерапии и физической подготовки имеет огромные достижения, которые особенно ярко отразились в организации ГЛР. Созданием ГЛР, возвращающих в строй ежемесячно десятки тысяч раненых и больных, наша санитарная служба предвосхитила и осуществила решение проблем массового восстановления бое- и трудоспособности, которое только намечается в отдельных статьях зарубежных авторов.

Нам предстоит только уточнять и углублять на местах развитие этих проблем.

Г "'"lifts:г.

1

М—Н—50

Редактор В. Н. Шейнис

Л85578. Формат 84X108/32. Печ. л. 8. Знаков в 1 п. л. 40 200. Авт. л. 7,92; Подписано к печати L3/XI 1944 г. Заказ- 246.

Филиал тип. изд-ва «Московский большевик», Москва, Петровка, '17.

1

См. статью Н. Н. Захарова, «Построение эвакуации легко раненых по опыту Юго-Западного фронта (Вестник хирургии и пограничных областей, т. HV, кн. 12, 1924).

2

В связи с ьоаможностью одновременного поступления больших потоков раненых необходимо иметь большое теплое помещение для приема и обогревания раненых,