# ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ НА ЭТАПАХ ЭВАКУАЦИИ ВОЙСКОВОГО РАЙОНА

М Н Ахутин

Проф. М. Н. АХУТИН

## ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ НА ЭТАПАХ ЭВАКУАЦИИ ВОЙСКОВОГО


## РАЙОНА


НАРКОМЗДРАВ СССР

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ • ЛЕНИНГРАДСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

19 4 1

Каждый перелом для своего заживления требует более или менее длительной неподвижности отломков. Это было хорошо известно еще Гиппократу, в трудах которого встречаются описания шинных повязок, немногим отличающихся от современных. В последнее время показания к иммобилизации значительно расширены. Уже в пределах войскового района иммобилизация должна быть произведена, помимо переломов, при всех ранениях суставов, при обширных ранениях мягких тканей, при анаэробной и септической инфекции, при ранениях сосудов и нервов и, наконец, после ампутаций.

Иммобилизация пострадавшей конечности уже на передовых этапах эвакуации необходима не только с точки зрения судьбы конечности, но и как основное противошоковое мероприятие. Плохо иммобилизированные отломки костей во время транспортировки дополнительно травмируют мягкие ткани, вызывают резкие боли при каждом толике, что еще больше усиливает шок. При повреждениях мягких тканей отсутствие иммобилизации способствует распространению инфекции и лишает ткани основного момента в борьбе с ней — покоя. Из разорванных сосудов во время транспортировки могут отойти свежие тромбы, что приводит к тяжелым вторичным кровотечениям. Поэтому хорошая иммобилизация при ранениях конечностей является основным врачебным мероприятием на ПМП и одним из основных — на последующих этапах. Чем раньше после ранения производится иммобилизация, тем благоприятнее судьба конечности и раненого. Но трудности работы ротного звена санитарной службы в современной войне настолько велики, что требовать удовлетворительной шинной иммобилизации от санитарного отделения роты мы в большинстве случаев не можем. В сумке санинструктора есть, правда, свернутые в рулоны сетчатые шины, которыми санитар и санинструктор могут воспользоваться в отдельных случаях; но иммобилизация в ротном участке, как показал опыт последних

войн, — почти неосуществима. Надо суметь вынести раненого под огнем противника; при угрожающих кровотечениях наложитъ ему повязку, жгут. Достаточно хотя бы примитивной иммобилизации, осуществление которой не отнимает лишнего времени. Так, при переломе плеча конечность можно прибинтовать к туловищу. При переломе предплечья рукав раненой руки можно прикрепить английской булавкой к одежде на противоположной стороне груди. Таким образом ладонь поврежденной конечности ляжет на плечо противоположной стороны, роль шины будет играть поверхность груди. Для нижней конечности все виды импровизированной первичной иммобилизации (привязывание раненой конечности к здоровой, использование в качестве шин винтовки, штыка и т. д.) пригодны лишь для переноски раненых на короткое расстояние. При переломе бедра можно положить на носилки под согнутое колено раненого скатанную шинель; тогда получается подобие средне-физиологического положения для конечности, и раненый несколько меньше страдает. Привязывать при этом стопу к носилкам не стоит, так как тогда каждый толчок ощущается раненым значительно острее.

Более или меже удовлетворительная иммобилизация может быть осуществлена в БМП, если он развернут, или в «гнездах» раненых, как это было на Хасане и Халхин-Голе. Командир санитарного взвода батальона располагает облегченным шинным комплектом и работает при некотором укрытии от огня противника. Во время событий на Халхин-Голе отдельные батальонные врачи проводили, используя временные укрытия, даже сложную шинизацию переломов бедра, но правилом и здесь, и во время войны с белофиннами оставалась примитивная шинизация с использованием подручных материалов (ветви елей) и стандартных шин. Для иммобилизации переломов верхней конечности фельдшер имеет в своем распоряжении шины Крамера и сетчатые шины. Сетчатой шиной может быть удовлетворительно иммобилизировано предплечье даже с выполнением основного требования иммобилизации — фиксировать обязательно вышей ниже лежащие с у с тавы. Сетчатой шине придается вид желобка, на месте локтя шина перегибается под углом (рис. 1). Для иммобилизации плеча сетчатая шина укладывается на лопаточные области начиная от противоположной лопатки, идет поверх плечевого сустава, затем по задне-наружной поверхности плеча и, согнутая под углом, переходит на разгибательную поверхность предплечья. Если после фиксации шины подложить в подмышечную ямку комок ваты и взять предплечье на косынку, иммобилизация получается для близких перевозок более или менее сносная. Значительно лучше иммобилизация при переломах

Рис. 1. Иммобилизация предплечья при помощи сетчатой шины.

плеча, ранениях локтевого сустава и тяжелых переломах обеих костей предплечья достигается при помощи полутораметровой шины Крамера. Соответственно размерам пострадавшего плеча шина сгибается дважды, причем верхний перегиб делается с некоторым перекручиванием шины, чтобы она удобно легла на лопаточную область. Плечу придается положение отве-дения на 45°. Шина проходит, таким образом, по спине от противоположной лопатки, перекидывается через задний отдел плечевого сустава, ложится по наружно-задней поверхности отведенного плеча и переходит на тыльную поверхность предплечья, согнутого под углом меньше прямого. Отрицательной стороной шин Крамера является их способность легко разбалтываться во время транспортировки. Лопаточный отдел шины приподнимается, отведение исчезает, и плечевой сустав оказы-

Рис. 2а. Фиксация плеча шиной Крамера с косынкой.

Рис. 2. Фиксация плеча шиной Крамера.

вается плохо фиксированным. Необходимо поэтому хорошо пригонять шину к поверхности тела и конечности и прибинтовать ее, если есть возможность, не марлевым, а миткалевым или бязевым бинтом. Предплечье обязательно дополнительно фиксируется косынкой (рис. 2 и 2а).[1]

Для фиксации голени в комплекте имеются метровые фанерные шины и шины Крамера. Для иммобилизации шины кладут с той и с другой стороны конечности, начиная от средины

бедра и заходя за пятку. Перед бинтованием между шиной и конечностью прокладывают вату в тех местах, где костные выступы располагаются близко к коже (область коленного сустава, головка малоберцовой кости, лодыжки). Хорошая иммобилизация голени получается, если одну, тщательно отмоделированную по контурам голени, шину Крамера уложить по задней поверхности голени и одну — сбоку (рис.-З).

Наиболее сложной оказывается в условиях БМП иммобилизация перелома бедра. Специальные шины в обстановке БМП очень трудно применять, между тем для иммобилизации тазобедренного сустава шина должна начинаться от подмышечной ямки и заходить за пятку. Возить с собой

Рис. 3. Иммобилизация голени при помощи задней и боковой крамеровских шин.

такие длинные фанерные шины очень неудобно. Приходится поэтому использовать три метровых шины Крамера. Две из них связывают вместе; получается длинная наружная шина, идущая от подмышечной ямки по боковой поверхности тела и наружной поверхности конечности. Третью шину укладывают по внутренней поверхности бедра — от промежности и до пятки. Перед бинтованием, помимо указанных выше мест, — обязательно подкладывают вату между шиной и ребрами и шиной и большим вертелом. Хорошо окутывают ватой промежностный конец внутренней шины. Методика шинизации довольно сложна для БМП и требует хорошей тренировки от всего персонала. Шины должны быть заготовлены заранее, т. е. с них должен быть стерт докрывающий их вазелин; они должны быть обернуты в нужных местах ватой и соответственно согнуты для верхней конечности. Отсутствие хорошей выучки не раз приводило во время войны с белофиннами даже в развернутых БМП к тому, что шинизации или вовсе не производилось, или пускались в ход подручные материалы.

На ПМП иммобилизация должна быть безупречной. Качество работы врачей ПМП контролируется по двум основным показателям: иммобилизация и заполнение карточек передового района. Поэтому и со стороны руководящих хирургов армии и корпуса с самого начала должно быть обращено серьезное внимание на подготовку всего персонала ПМП к производству иммобилизации. ПМП располагает полными шинными комплектами, куда входят, кроме перечисленных выше шин, еще двоякого типа специальные шины для фиксации перело-

Рис. 4. Три крамеровские шины, использованные для иммобилизации бедра.

мов бедра. Первая из них — шина Дитерихса — завоевала себе самую хорошую репутацию во время событий на Халхин-Голе и позднее — во время войны с белофиннами. Она годна для применения при переломах бедра, повреждениях тазобедренного и коленного суставов, незаменима при высоких переломах бедра. Шина Дитерихса — деревянная, состоит из четырех частей: 1) наружная шина, 2) внутренняя шина (обе из двух фрагментов — для удобства переноски и возможности удлинять и укорачивать шины по желанию), 3) деревянная подошва с металлическими скобками по бокам, которые служат для проведения внутренней и наружной шин, и 4) палочка с веревкой, привязанной посредине ее, — так называемая «закрутка».

Наложение шины производится в следующем порядке.

1. Подготовляются заранее наружная и внутренняя шины. Деревянный шпенек на проксимальных фрагментах вставляет-

ся в соответствующее отверстие в дистальных фрагментах шин. Место соединения крепко связывается. На соприкасающиеся с телом поверхности шин прибинтовывается достаточное количество ваты (особенно на специальные опорные поверхности, упирающиеся в подмышечную ямку и промежность).

2. Само наложение шины начинается с прибинтовывания деревянной подошвы. Шина рассчитана для наложения на сапог,

Рис. 5. Шина Дитерихса в сложенном и подготовленном к наложению виде.

ню можно накладывать ее и на босую ногу, тщательно обин-товав ватой всю область голеностопного сустава. Подошва прибинтовывается так, что бинты не проводятся в пазы, образуемые металлическими скобами, иначе в них не пройдут концы шин. Особое внимание надо обращать на фиксацию пятки, с которой бинт легко сползает и тяга осуществляется только за тыл стопы.

3. Наружная и внутренняя шины проводятся под скобы на подошве и укладываются вдоль конечности. На конце внутренней шины находится дощечка с отверстием посредине и ме-

таллической скобой на конце. Дощечка прикреплена к шине обычной металлической петлей, как дверца. Когда шины уложены вдоль тела, дощечка ставится в перпендикулярное к ним положение, так что конец наружной шины входит под скобу на ней.

4. Фиксация шины достигается следующим образом. Через прорезы, сделанные в верхнем отделе наружной шины, пропускают ремень или косынку, которыми верхний конец наружной шины плотно фиксируют к телу (к груди). Этот момент очень важен, так как шина имеет склонность съезжать на спину или на грудь. Таким же образом фиксируют верхний конец внутренней шины к бедру, после чего обе шины плотно прибинтовывают широким бинтом.[2] Несколько ходов бинта выгодно про-

Рис. 6. Наложенная шина Дитерихса.

пустить под колено, чтобы создать подобие гамачка, дающего легкое сгибание в колене.

5. Вытяжение осуществляется при помощи закрутки. Оба конца веревки проводят сквозь отверстие в замыкающей шины дощечке, пропускают через металлические колечки на нижней поверхности деревянной подошвы, выводят через то же отверстие в дощечке и завязывают над палочкой. Теперь палочка начинает поворачиваться, веревка перекручивается, и стопа вместе с деревянной подошвой приближается к замыкающей дощечке. Вытяжение получается довольно значительное, в чем мы неоднократно убеждались на контрольных рентгеновских снимках (рис. 6). Хорошо наложенная шина Дитерихса обеспечивает спокойную транспортировку, но обладает рядом недостатков: 1) ширина наружной и внутренней шин заставляет при каждой перевязке снимать их и нарушать иммобилизацию; 2) конечность в шине находится не в физиологическом положении, проксимальный отломок приводится насильственно; 3) при недостаточной ватной подкладке вокруг голеностопного сустава в результате вытяжения образуются пролежни на тыле стопы и над ахилловым сухожилием; 4) длина шины затрудняет погрузку раненых (особенно в самолет).

Вторая шина для переломов бедра представляет собой различные модификации старой шипы Томаса. Для целей транс

Рис. 7. Шина Томаса-Виноградова в сложенном и готовом к наложению виде.

порта шина была применена англичанами в войне 1914—1918 гг., что сразу же снизило в три раза смертность при переломе бедра. За шиной Томаса утвердилась такая репутация, что в настоящее время все современные армии ввели ее на снабжение. В Красной Армии шина принята в модификации Лярденуа-Виноградова. Шина эта — металлическая, складная, состоит из двух железных прутьев, соединенных на дистальном конце металлической пластинкой с отверстием в центре. К внутреннему железному пруту прикреплено раздвигающееся кольцо с крючками на каждом полукольце. Идея шины заключается в том, что кольцо, упирающееся в седалищный бугор и в промежность, создает противовытяжение; вытяжение осуществляется тягой за стопу к поперечной металлической пластинке, соеди-няющей оба прута. Наложение шины производится в следующем порядке.

1. На шину надевается парусиновый чехол, служащий гамаком для конечности; конечность осторожно приподнимается, и шина подводится под нее с таким расчетом, чтобы более длинный прут оказался снаружи, а оба полукольца располагались сзади и опереди бедра. Все кольцо еще до наложения тщательно обинтовывается ватой, чтобы не так чувствительно было давление на промежность.

2. Оба полукольца сводятся вместе в специальном жолобе на наружном пруте и связываются за крючки на их концах крепкой тесемкой, имеющейся в наборе. Шина фиксируется к

Рис. 8. Наложенная шина Томаса-Виноградова.

конечности при помощи двух парусиновых бинтов, одеваемых специальными петельками на крючки в полукольцах. Оба бинта идут навстречу друг другу, захватывая оба прута, и таким образам конечность прочно фиксируется к шине. Здесь важно один ход пропустить под колено, чтобы добиться легкого огибания конечности.

3. Когда шина фиксирована, приступают к вытяжению (лучше и в шине Дитерихса и в шине Томаса-Виноградова сделать наоборот: сначала создать вытяжение, потом фиксировать конечность бинтами). Для вытяжения на область голеностопного сустава, одевают специальную парусиновую манжетку, завязываемую спереди. Манжетка должна плотно охватывать конечность. От манжетки на уровне лодыжек отходят две тесемки, которые сразу же перекидываются через прутья. Если этого не сделать, тесемки при вытяжении будут сдавливать лодыжки. Затем одну из тесемок пропускают через отверстие в металлической пластинке, и тесемки крепко завязывают над пластинкой. Закручивание тесемок производится при помощи специального проволочного крючка, прилагаемого к шине. К обоим прутьям припаяны металлические подставки, придающие конечности слегка возвышенное положение. Достоинством шины является возможность производить перевязки, не нарушая вытяжения. Если шина отведена и дистальный ко-

Рис. 9. Вытяжение на шине Томаса-Виноградова.

нец ее приподнят, создается физиологическое положение. Основной недостаток шины — непригодность для фиксации высоких переломов бедра (рис. 8 и 9).

Для иммобилизации других сегментов конечностей на ПМП применяются те же способы, как и на БМП. Для фиксации предплечья, кроме шин Крамера и сетчатых, могут быть использованы две короткие фанерные шины, связанные под прямым углом (соответственно локтевому суставу) и укладываемые с той и с другой стороны конечности. На ПМП необходимо добиться хорошей иммобилизации кисти при переломах фаланг и метакарпальных костей. Основным способом транспортной иммобилизации пальцев и кисти является вбинтовывание

с ладонной стороны кисти ватно-марлевого мячика и фиксация кисти в положении тыльного сгибания при помощи фанерной или малой шины Крамера, доходящей до локтя. Надо, чтобы

Рис. 10. Положение пальцев на ватно-марлевом мячике.

Рис. 10а. Использование сетчатой шины для иммобилизации при переломе фаланг.

пальцы хорошо охватывали мячик; большой палец с самого начала должен быть противопоставлен (рис. 10). При таком методе пальцы находятся в средне-физиологическом положении и обеспечивается сохранение хватательной функции кисти. Для иммобилизации стопы применяют заднюю шину Крамера и одну боковую шину (фанерную) (рис. 11).

Иммобилизацию головы, ори показаниях в ней, производят при помощи двух картонных шин или шин Крамера. Одна мет-

Рис. 11 Иммобилизация при помощи задней крамеровской шины и боковой фанерной.

Рис. 12. Подготовленная „клетка" из крамеровских шин для иммобилизации головы.

ровая шина изгибается так, чтобы концы ее ложились на надплечья, а средина охватывала голову во фронтальной плоскости. Вторая шина укладывается сзади; она проходит в сагит-

Рис. 13. Иммобилизация головы при помощи „клетки" из крамеровских шин. Неправильность наложения заключается в проведении ходов бинта через шею.

тальной плоскости по верхней поверхности головы, по затылку и дальше по позвоночнику (рис. 12). Шины покрываются ватой и фиксируются бинтами с таким расчетом, чтобы шея

Рис. 14. Иммобилизация при ранении позвоночника.

оставалась совершенно свободной. Бинт перекрещивается на груди (рис. 13).

Иммобилизация позвоночника представляет собой довольно трудную задачу. Лучше всего этой цели удовлетворяют специальные носилки Бредфорда. За неимением таковых, при значительных разрушениях скелета позвоночника и при всех случаях ранения его с повреждением центральной нервной

системы, на носилки следует положить щит из досок, под колени подложить валик; парализованные конечности привязывают к носилкам (рис. 14). Раненый должен как можно реже перекладываться с носилок.

При расположении раны под самым позвоночником, раненого укладывают на живот — на носилки также с твердой подстилкой; конечности фиксируют к носилкам. При повреждении шеи и шейной части позвоночника удовлетворительная иммобилизация достигается путем наложения повязки в виде массивного ошейника. На шею кладут несколько слоев простой ваты, закрепляемых бинтом с таким расчетом, чтобы повязка захватывала подбородок и углы нижней челюсти и доходила до грудины и надплечий.

В условиях ДМП и ВПГ создается возможность осуществлять иммобилизацию конечностей при помощи гипса. Гипсовые повязки при огнестрельных переломах были применены впервые Пироговым в 1855 г. во время Крымской войны. С тех пор от них много раз отказывались, но тем не менее применяли в каждой войне. При помощи гипсовой повязки раненой конечности обеспечивается идеальный покой. Поэтому в умелых руках, с учетом всех противопоказаний, гипс и сейчас является незаменимым средством транспортной и лечебной иммобилизации. Однако в руках малоопытных метод может стать чрезвычайно опасным. «Способный в руках скульптора превращаться в красивые изваяния, он (гипс) применялся в хирургии для создания громоздких футляров, плохо облегающих конечность и не дающих желательной фиксации суставов или места переломов» (Турнер).

Первым условием применения гипса в войсковом районе должно быть его в ы с о к о е к а ч е с т в о. Небольшой кусок прогипсованной марли, смоченный водой, должен застывать через 5—7 минут. В полевых учреждениях качество гипса снижается особенно легко вследствие неизбежной сырости, развивающейся в палатках. На сохранение гипса в металлических ящиках или стеклянных банках с залитыми парафином пробками должно быть обращено особое внимание. Вторым условием является крайне осторожное отношение к наложению циркулярных гипсовых повязок представляющих большие опасности при эвакуации. Допустимо применять круговую гипсовую повязку только в тех случаях, где раненый остается на месте под наблюдением хотя бы в течение 3—4 дней. При Необходимости быстрой эвакуа-

17

2 М. Н. Ахутин—1664

ции круговая повязка лишает возможности наблюдать за конечностью. Нарастающий отек, неизбежно достигающий значительных размеров при огнестрельных переломах, приводит к нарушению кровообращения и способствует развитию анаэробной инфекции. Третье условие — необходимость эвакуировать раненых с присохшими гипсовыми п о в я з к а м и, особенно в зимнее время; поэтому зимой применение гипсовых повязок в войсковом районе неизбежно ограничивается.

Наконец, четвертое условие — наличие в учрежде-нии хорошо знакомого е гипсовой техникой среднего персонала, иначе наложение гипсовой -повязки отнимет слишком много времени у хирурга и будет портить его руки.

Следовательно в учреждениях войскового района гипс может быть применен в виде так называемых лонгетных повязок, что, конечно, суживает объем его использования и его ценные иммобилизирующие свойства. Лонгетные повязки очень хороши при переломе плеча, предплечья и голени. Техника изготовления лонгет очень проста: на отдельном столе бинт нужной ширины {8—14—17 см) импрегнируют гипсом. Для этого развернутую полосу бинта протаскивают через кучку рассыпанного на столе гипса. Одна рука свертывает бинт, другая втирает в марлю гипсовый порошок. Чем мельче порошок, тем лучше им пользоваться. Длина прогипсованного бинта не должна превышать

4 метров; скатывают бинт совсем рыхло, чтобы вода легко пропитывала его целиком. Изготовленные бинты кладут в тазик -с теплой водой (в горячей воде гипс застывает слишком быстро) и держат в ней до тех пор, пока не перестанут выделяться пузырьки -воздуха. Бинт осторожно отжимают двумя руками, захватывающими его за концы, чтобы не высыпался гипс. Мокрый бинт раскладывают на столе в несколько слоев. Получается нужной ширины и длины лента. Для достаточной прочности лонгеты приходится укладывать от 8 до 15 слоев бинта в зависимости от иммобилизируемой части тела. Поверх изготовленной лонгеты кладется слой мягкой ваты; лонгету укладывают на конечность ватой к телу и прибинтовывают мягким марлевым бинтом. Необходимо тщательно моделировать лонгету на конечности, чтобы избежать давления ее на выступающие части. При переломах плеча лонгету укладывают так же, как и шину Крамера, начиная от противоположной

лопатки. При переломах предплечья, в зависимости от места расположения раны, лонгету укладывают по сгибательной или разгибательной стороне предплечья. При переломах в верхней трети предплечья кисти придается положение полной супинации, при переломе в средней трети — среднее положение между пронацией и супинацией, при переломе в нижней трети — положение, близкое к пронации. Иммобилизация голени при помощи гипсовых лонгет может быть достигнута двумя путями: 1) лонгеты укладывают с обеих сторон голени, начиная от средины бедра и перекидывая через пятку, 2) при хорошем гипсе и расположении раны на передней поверхности голени очень хорошей иммобилизации достигают при помощи одной задней лонгеты, наподобие жолоба охватывающей сзади дистальную часть бедра, подколенную ямку, голень и стопу. При этом надо особенно хорошо отмоделировать область пяточного бугра и лодыжек. Для транспортной иммобилизации переломов бедра лонгетные повязки непригодны.

После наложения гипсовой лонгеты раненый должен находиться несколько часов в хорошо натопленном помещении, чтобы гипс просох. Влажный гипс, особенно в зимнее время, может повести к охлаждению раненого в пути. Долгосрочные глухие гипсовые повязки («испанский» метод) в войсковом районе не должны применяться, — их сфера применения начинается с эвакогоспиталей ГБА, когда выявится характер инфекционного процесса и раненый может длительное время находиться под контролем врача, наложившего повязку.

1

Все снимки, кроме первого, смонтированы и произведены преподавателем кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии Красной Армии им. С. М. Кирова—тов. Т. Т. Лукьяновым.

2

Чаще окончательная фиксация шины бинтами производится после вытяжения конечности.