# Хирургическое обезболивание льдом для ампутации конечностей

Сергей Сергеевич Юдин

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КЛИНИКА ИНСТИТУТА СКЛИФОСОВСКОГО Кафедра Госпиталъной Хирургии Медицинского Института РСФСР

хирургическое обезболивание

льдом

для

АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ

Заслуженный деятель наук

пpoфeccop с. с. Юдин

Hon. F. R. С. S. (Eng.); Hon. F. A С. S.

HАpкoмздpаB СССР государственное издательство медицинской литературы "Медгиз" Моска - 1943

Отв. редактор:

директор Института Склифосовского доктор Б. B. Нифонтов.

Рисунки д-ра Ирины Цановой.

Л72443. Подп. в печать 21/ХИ 1943 г. Тираж 5 000. П. л. 1. А. л. 1.05.

Зн. в 1 п. л. 50 000. Заказ. 272.

2-я типография и3дaтeльcтвa «Mocкoвcкий большeвик» Мocквa, Пeтpoвкa, l7.

В прошлом году группа американских ученых (F. М. Allen, L, W. Grossman, V. Hurley а. С. Е. Warden) закончила ряд подготовительных работ, обеспечивших успешное применение чрезвычайно простого, но в то ж;е время замечательного способа обезболивания для производства ампутаций: охлаждение тающим льдом дистально от наложенного резинового жгута. Идея этого метода принадлежит Аллену.

Я не буду цитировать весьма интересные исследования этих нью-йоркских ученых, касающихся состояния и участи различных тканей при наложении жгута и выключении кровообращения, а также полученных ими данных о влиянии повышенной или, наоборот, пониженной температуры на ткани и органы при временно выключенной или редуцированной васкуляризации. Эти данные сами по себе интересны, и они, несомненно, могли служить хорошей вспомогательной базой для выработки нового метода обезболивания, вернее сказать, для того, чтобы научно мотивировать безвредность для жизни и регенерации человеческих тканей значительного охлаждения их при выключенном кровообращении.

Так появился новый способ обезболивания для ампутаций конечностей. Новизна его, разумеется, относительна.

Еще в XVI веке Ambrois Рагè (1509—1590) — истинный гений военно-полевой хирургии, прославившийся больше всего своими работами по лечению именно огнестрельных ран и переломов, а также техникой ампутаций и

вычленений, прочно ввел в тогдашнюю хирургию два принципа: 1) лигатуры кровеносных сосудов взамен практиковавшихся прижиганий их и 2) тугую перетяжку конечностей с целью обезболивания перед ампутацией — так называемую ligatura fortis. За неименением лучшего обезболивания приходилось мириться на этом.

Сама техника сдавления нервов проделала несколько этапов и вариантов. Van Swieten и Theden добивались сильного придавливания, распределяющегося отдельными участками на всю конечность. Juvet же считал, что достаточно местной перетяжки выше линии опила. Этот метод прочно привился у французских авторов и продержался вплоть до открытия эфирного наркоза. И если Deseault отказался от него из боязни гангрены, то через 30 лет после него Velpeau и Liègard вновь очень хвалили обезболивающее действие перетяжки конечностей.

В Англии J. Moore сконструировал особый аппарат, с помощью которого действием винтовых пелотов можно было отдельно придавливать сзади седалищный нерв, а спереди бедренный, не нарушая кровообращения и тем гарантируя ногу от омертвения. Способ этот хвалил В. Bell и даже сам знаменитый John Hunter. Напротив, Malgaigne отмечал, что, помимо сильного венозного застоя, сдавление нервов пелотами само по себе причиняет мучительные боли.

Что касается применения холода как фактора обезболивания, то этот метод появился много позже перетяжек. Однако Th. Bartholinus уже около середины XVI века пробовал хирургическое обезболивание холодом, ссылаясь на советы своего учителя, известного неаполитанского хирурга Marco Aurelio Severino. После этого в течение трех веков не было аналогичных работ с охлаждением, и только опять Джоy Хёнтер в Англии начал анестезировать кроличьи уши с помощью охлаждающих смесей.

Клинические наблюдения над обезболивающим действием холода былт впервые опубликованы J. D. Larrey, главным хирургом армий Наполеона. После битвы при Эйлау (7—8 февраля 1807 г.) Ларрей, ампутируя раненых при температуре 19° ниже нуля, отмечал полную потерю болевой чувствительности. Аналогичные наблюдения сделал другой французский 'Военный хирург — Moricheau-Beaupre,находившийся при отступавшей из Москвы наполеоновской армии.

Анестезирующее действие локального замораживания было установлено еще позже: Arnott (1848), Gudrard, Richet (1854), и окончательно работами

Richardson (1866).

Практического значения эти работы иметь уже не могли, ибо по времени они совпали с открытием эфирных и хлороформных наркозов.

Последовавший поток прекрасных методов местной, проводниковой и спинальной анестезий, а также замечательных наркозов газовых, внутривенных и ректальных, возникавших и чередовавшихся на протяжении почти целого столетия, отодвинул прежние примитивные методы перетяжек и охлаждений не то что на задний план, но полностью снял их co сцены. Что же могло вновь выдвинуть идею обезболивания методом охлаждения в наш век, характеризующийся изобилием и блестящим расцветом методов хирургического обезболивания, когда для любого случая и при каких угодно клинических надобностях имеется богатый выбор анестезий на самые требовательные вкусы?

Американские авторы прибегли к обезболиванию охлаждением для ампутаций бедер в случаях старческих гангрен конечностей или же омертвений ног на почве эмболий и тромбозов у больных с тяжельгмн органическими порокамн сердца, тоже чаще всего у глубоких старцев. Спору нет, что в подобных случаях прогноз ампутаций довольно плохой вследствие чрезвычайно тяжелого общего состояния и полнейшей декомпенсации сердечной деятельности. Это ставит очень ответственную и трудную задачу при выборе обезболивания.

Спинальная анестезия кажется рискованной из боязни значительных колебаний кровяного давления при безнадежно расстроенной деятельности сердца.

Никакие виды общего наркоза не допустимы в глубокой степени даже на короткое время, а неполное выключение болевой проводимости грозит развитием серьезного, часто необратимого послеоперационного шока.

Что касается местной анестезии, то хотя путем терпеливых систематических ин’екций во все слои и плоскости предстоящих разрезов и распилов удается чаще всего добиться достаточного обезболивания, тем не менее каждый трезвый хирург не будет спорить, что для ампутаций бедер метод инфильтрационной анестезии не является ни удобным, ни совершенным.

Вот для таких-то специальных показаний, т. е. у глубоких старцев с гангренами ног и септическим состоянием, при полной сердечной декомпенсации, не позволяющей им лежать ни на спине, ни на боку и вынуждающей их оперироваться в полусидячем положении, у больных, для которых любая дополнительная наркозная интоксикация может оказаться непереносимой, — повторяю, для подобных случаев замораживание конечности льдом могло явиться неплохим выходом, если подобная анестезия окажется достаточной и если она не повлияет худо на процессы заживления ампутационной культи.

Результаты получились превосходные не только в обоих этих отношениях; весьма низкой была смертность в первой полусотне случаев таких анестезий, проведенных американскими авторами при ампутациях по поводу гангрены. Не имея в то время (1942) собственного олыта при других показаниях к .ампутациям, американские авторы высказали надежду, что анестезия охлаждением сможет быть использована также и при острой промышленной и транспортной травме, а также при огнестрельных повреждениях на войне.

Я тоже не располагаю пока личным опытом в производстве ампутаций под охлаждением-на фронте. Однако публикуемые ниже результаты наших операций при тяжелейшей трамвайно-железнодорожной травме позволяют сделать весьма важные практические выводы и небезынтересные теоретические догадки. Кроме того, я располагаю небольшой серией ампутаций бедер, сделанных в госпитальном отделении нашей клиники раненым бойцам по поводу тяжелых септических состояний или «раневой чахотки» в поздние сроки — обычно через 2—4 месяца после огнестрельных переломов.

Сначала о технике обезболивания охлаждением. Она вся представлена на нижеследующих рисунках и не нуждается в больших комментариях.

Прежде чем накладывать на конечность жгут, избранное место тоже предварительно охлаждается в течение 15—20 минут тремя резиновыми мешками со льдом (рис. 1). Жгутом служит полудюймовая резиновая трубка из м я г к о г о каучука, например, желудочный зонд. Мы успешно пользовались также плоским эсмарховским резиновым бинтом, только сложенным по длине, т. е. двойной толщины.

Перетягивать конечность надо настолько, чтобы только прекратилось кровообращение. Стягивать жгут надо деликатно, избегая образования складок кожи. Два последующих тура жгута желательно располагать не рядом, а один поверх другого, дабы они

занимали максимально узкое пространство на поверхности конечности. Концы резинового жгута не связывают друг с другом, а закрепляют прочным торсионным зажимом, который сам укладывается проксимально, дабы не мешать при операции.

После этого всю конечность обкладывают мелко колотым льдом, помещая его на клеенку (рис. 2). Надо следить, чтобы лед покрыл конечность со всех сторон и прилегал возможно плотнее

к коже. Это значит, что не годятся крупные куски льда, а лучше всего применять снег, особенно под заднюю поверхность бед-

ра и голени. Если хорошо обложили заднюю поверхность, то надо не только обложить всю ногу льдом c боков и спереди, но необходимо следить, чтобы! лед этот не сполз в стороны и не оставил большую часть конечности без контактного охлаждения. Дости-

Рис. 4.

гается это тем, что края клеенки сводятся вместе и фиксируются какими-нибудь зажимчиками (рис. 3). Периферический край клеенки загибают в виде жолоба для оттока талой воды. Для этого головной конец кровати или носилок лучше немного приподнять (рис. 4).

Рис. 5.

Так охлаждают целую ногу или целую руку. Если ампутируют ниже колена или дистально от локтя, а раненый может сидеть, то охлаждение проводят просто в ведре или ручной ванне с би-тым льдом (рис. 5 и 6). Талая вода покроет всю поверхность конечности, причем не образуются вредные воздушные пространства с их плохой теплопроводностью. Температура же талой воды достаточно низка для полного обезболивания.

Продолжительность охлаждения надо рассчитывать не на сроки наступления достаточной анестезии кожи, нервов и надкостницы, а на все время, потребное для окончания ампутации. Сроки в 2—2½ часа охлаждения для высокой ампутации бедра являются подходящими при различно развитых мускулатуре и подкожном жировом слое. Наши ассистенты за последнее время порядочно сократили эти сроки и чаще всего для ампутаций по Гритти и в нижней трети бедра охлаждают не свыше 1½ часов. Сроки охлаждения голеней и предплечий сокращены до 1—l½ часов.

При такой продолжительности охлаждения температура конечности обычно снижается до 7—10° выше нуля. Литературные данные о критическом снижении температуры, ниже которой прекращается проводимость при охлаждении периферических нервов, довольно противоречивы. Наши же прямые исследования еще не закончены. Но нет сомнения, что болевая и другая проводимость в периферических нервах парализуется гораздо раньше, чем достигается указанное снижение температуры. Эти температур-ные данные были добыты д-ром С. В. Лобачевым путем прямых измерений маленькими стерильными термометрами в различных мышечных слоях в момент ампутационных циркулярных разрезов. Чаще всего температура оказывалась около 10° выше нуля. При такой температуре анестезия бывала полной.

Мне кажется, что все же не следует стремиться выгадывать полчаса, особенно в тяжелых случаях. В 3 случаях двусторонних ампутаций бедра, произведенных мной лично, конечности охлаждались от 2½ до 3 часов; анестезия была абсолютной, идеальной до самого конца операций; все они протекли гладко и

закончились благополучно, несмотря на тяжелейшее состояние шока, в котором все больные были доставлены с улицы.

Эти лишние 15—30 минут охлаждения позволят не так торопиться после снятия льда и переноски пациентов на операционный стол, когда приступят к очистке и дезинфекция кожи. Мы обрабатываем кожу обычным спиртовым раствором иода, но стремимся предварительно посуше вытереть операционное поле мягким полотенцем, дабы смешение спиртового раствора с талой водой не создавало нежелательного согревания.

Прикалывают стерильное белье и делают амшутацию или вычленение по наиболее подходящему способу.

С июля по ноябрь 1943 г. в нашей клинике в Институте Окли-фосовского по этому методу было ампутировано 120 конечностей у 106 человек. Они составляют три отдельных группы. Наибольшая из них — промышленные и уличные травматики — включает 92 человека, у которых ампутировано 106 конечностей.

Мужчин........Женщин....... | Бедро2014 | Голень2219 | Плечо3 | Предплечье86
Всего . . | 34 | 41 | 3 | 14
Примечание. Двусторонних ампутаций бедер было 9, двусторонних ампутаций голеней было 5.

Вторая группа состоит из 10 раненых бойцов, коим было ампутировано 9 бедер и одна голень по поводу септического состояния, вторичных кровотечений из незаживших ран или по поводу «раневой чахотки».

Отдельно значатся 4 больных, коим ампутированы бедра по поводу старческих, диабетических гангрен или некроза на почве эмболий у тяжелых больных с сердечными пороками.

Что касается качества анестезии, то у 81 больного она расценена отлично, что означает, что ни малейших жалоб в течение всей операции они не пред'являли. У 22 анестезия аттестована как хорошая; у них отмечены небольшие ощущения при перерезке крупных нервов или при соскабливании надкостницы распатором. В этой группе не только не пришлось прибегнуть к наркозу или дополнительной анестезии новокаином, но сами жалобы бальных были очень умеренны и, вероятно, диктовались больше опасением, что станет больнее.

Три раза получилась полная неудача: у одного жгут ослаб и не наступило остановки кровообращения; другой больной выдернул ногу изо льда и держал ее лишь поверх ледяной кучи. У третьего наши ассистенты попробовали охладить ногу вовсе без жгута, одним льдом; из этого, разумеется, ничего не вышло и пришлось дать эфирный наркоз.

Надо заметить, что experiment causa ни одному больному не было сделано никаких наркотических ин’екций, т. е. ни морфина, ни пантопона. Теперь, поскольку испытание метода мы считаем законченным, дано распоряжение об обязательном назначении морфина с самого начала подготовки анестезии. А так как у многих из этих больных вследствие шока имеется сильно редуцированное кровообращение, т. е. резко пониженная способность всасывания растворов, вводимых под кожу, то впрыскивания морфина лучше делать внутривенно.

Повторяю, эти морфинные ин’екции мы намерены впредь делать не потому, что анестезии охлаждением якобы оказались недостаточными, а только из чисто гуманных побуждений и как дополнительное, весьма действенное средство борьбы с имеющимся травматическим шоком.

Наши исходы допускают еще две других характеристики: течение заживления культей и послеоперационная смертность.

Десять ампутаций на септических конечностях не зашивались вовсе, а потому культи эти неинтересны с точки зрения асептичности течения.

Четыре случая, ампутированных при гангренах, все протекли гладко при редких направляющих швах.

Наибольший интерес составляют 96 ампутационных культей, зашитых или совершенно наглухо, или с кратковременными резиновыми дренажами. Только в четырех из них наступило нагноение, потребовавшее снятия швов: на одном предплечье, одной голени и двух бедрах. Остальные 92 культи дали заживление первичным натяжение м.

Итак, речи быть не может об ухудшении заживления или пониженной жизнеспособности тканей культи вследствие бывшего охлаждения при выключенном кровообращении. И хотя все наши случаи перед зашиванием обильно припудривались белым стрептоцидом (к тому же нестерилизованным, тем не менее одному этому фактору нельзя приписать столь малое число нагноений. Нельзя ли допустить, что применявшийся холод не только не имел вредного действия на охлаждаемые ткани, но что, наоборот, он оказал, может быть, даже полезное влияние, имея более эффективное тормозящее действие на изолированные одиночные клетки патогенных м и к р о б о в, чем на клетки макроорганизм а, сохранившие взаимосвязь и черпающие защитные силы из ресурсов всего организма?

Я не утверждаю этого, но допускаю как вероятность. На этом, быть может, и основан несомненно полезный эффект холода во многих случаях начальных воспалительных явлений и готовящихся нагноений (например, аппендициты). И, может быть, действительно, есть смысл держать мешки со льдом поверх повязки на культе в течение 2—3 дней после операции, как то делали очень многие хирурги еще в доантисептичеекую эпоху. Помимо обезболивающего, это продолжавшееся действие холода может влиять двояко:

во-первых, оно несомненно удерживает кровообращение в заметно редуцированном об'еме, соответствующем степени достигнутого охлаждения, как то было доказано Гирголавом и его школой; а вследствие этого уменьшается число поводов к образованию гематом из мелких неперевязанных сосудов и тем самым предотвращается одна из главнейших причин нагноений.

Во-вторых, не обладая грубым деструктивным действием на ткани, а лишь временно понижая их жизненные функции, продолжающееся после снятия жгута действие умеренного охлаждения способно, невидимому, в достаточной мере задерживать рост и размножение патогенных микроорганизмов.

Если изложенная мной концепция верна хотя бы в основном, то рекомендуемый метод охлаждения при ампутациях конечностей может найти особо целесообразное применение в случаях операций по поводу газовых флегмон. В этих случаях преимущества столь безвредного способа анестезии могут сочетаться уж если не с терапевтическим эффектом, то по крайней мере с выраженным; тормозящим действием холода на возбудителей анаэробной инфекции. Может быть, такое двухчасовое охлаждение окажется все-таки полезным.

Чтобы проверить возможную роль анестезии охлаждением: в асептическом заживлении культей, я просил статбюро нашего института для сравнения представить мне отчетные данные об ампутациях, произведенных в Институте Склифосовского за предшествующий период. Ниже приводятся эти данные, представляющие все ампутации бедер, голеней и вычленений в коленном) суставе по Гритти, произведенные по поводу тяжелой свежей травмы в первом полугодии 1943 г., втором полугодии 1942 г. и за полный отчетный 1940 г. (последние данные касаются операций, проведенных под другим руководством).

 | Январь—июнь. 1943 г. | Июль—декабрь. 1942 г. | Январь—декабрь. 1940 г. | Всего
Ампутации бедра | 17 | 18 | 16 | 51
„ но Гритти | 5 | 7 | 15 | 27
„ голени . . | 20 | 24 | 35 | 79
Всего ... | 42 | 49 | 66 | 157
Нагноений .... | 13 | 7 | 20 | 40=25,3%

Если вспомнить, что при охлаждении на 96 зашитык культей нагноение имелось только четыре раза, т. е. только 4% с небольшим, то разница отмечается громадная. И если даже допустить, что ампутациями под охлаждением интересовались как новинкой и делали более опытные старшие ассистенты, то вряд ли одна улучшенная техника сама по себе могла уменьшить число нагноений во столько раз. Мне кажется, что метод обезболивания тут тоже сыграл немаловажную роль. Я постараюсь показать это еще ярче и на еще более важном признаке —послеоперационной с м е р т н о с т и.

Группа тяжелейших больных со старческими и эмболическими гангренами хотя смертных случаев и не дала, но она слишком

шла для каких-либо выводов. Зато у вышеназванных американских авторов на последние три десятка из полусотни таких ампутаций при гангренах смертность снизилась до 3,5%.

Десяток наших ампутаций, сделанных у септических раненых, тоже не очень убедителен численно. Но отсутствие смертей в этой группе лично меня очень радует, ибо поголовно все эти больные ампутированы, как всегда, с большим опозданием, т. е. когда иссякла всякая надежда на возможность сохранить конечность, и сильно ухудшились шансы спасти жизнь.

Я не буду цитировать казуистики; она скоро появится в диссертации нашего ассистента С. В. Лобачева. Скажу только, что несколько случаев выздоровлений в этой группе граничили с чудом и должны быть отнесены в значительной степени за счет идеальной, безвредной анестезии.

Для госпиталей глубокого тыла, где показания к поздним, ампутациям у септических раненых довольно частью, этот метод обезболивания можно настойчиво рекомендовать. Он спасет много почти потерянных жизней.

В основной группе, включающей 92 человека с раздроблениями или отрывами конечностей, смертельных исходов числится всего три: один ампутированный умер через два месяца от милиарного туберкулеза и еще двое погибли в первые дни от сопутствующих смертельных повреждений головного мозга (оба с двусторонними ампутациями бедер). Кроме них, смертельных исходов не было.

Результат этот можно считать замечательным. В самом деле, ведь при самом придирчивом отношении позднюю смерть от милиарного туберкулеза у ампутированного с совершенно зажившей культей вряд ли можно ставить в прямую связь с перенесенной операцией и способом анестезии. Точно так же и обе смерти от проверенных на аутопсии значительных повреждений головного мозга отягощают собой исходы ампутаций не совсем справедливо. Но ведь тогда, за вычетом этих случаев, смертельных исходов не .было вовсе. И если даже отбросить 17 ампутаций верхних конечностей, кои действительно должны бы пройти без смертельных исходов, то на 75 больных с 89 ампутациями нижних конечностей (в том, числе 9 двусторонних ампутаций бедер!!) смертность должна бы быть почти неизбежно и даже не слишком малой.

В этом, легко убедиться, если обратиться к уже цитированным выше отчетам нашего института за предшествующий период. За те же самые годы послеоперационная смертность при ампутациях бедер и голеней оказалась следующей:

- | 9Январь — июнь 1943 г. | Июль — декабрь 1942 г. | Январь — декабрь 1940 г. | Всего
Ампутаций бедра и по Гритти ....... | 17+5=22 | 18+7=25 | 16+15=31 | 78
Умерли ........ | 6 | 11 | 8 | 25
Ампутаций голени . . | 20 | 24 | 35 | 79
Умерли ....... | 1 | 1 | 5 | 7

Итак, из 157 ампутированных на нижних конечностях под общим эфирным наркозом или под местной анестезией новокаином 32 человека умерли. Мы прочли все скорбные листы- и протоколы вскрытий и смогли разделить все смертельные исходы на три группы: 1) 13 больных погибли от травматического и послеоперационного шока; 2) 5 больных — от септических осложнений; 3) 14 больных — от комбинрованной трав-м ы нижних конечностей с повреждениями ребер, таза, черепа и т. п., тоже сопровождавшихся чаще всего тяжелым ш о к о уе.

Мы видим, что смертность при ампутациях нижних конечностей не только довольно значительна, но что одной из основных причин гибели пострадавших после операции является ш о к. Свои соображения по поводу возможности профилактики инфекции благодаря охлаждению я уже высказал, комментируя поразительно малое число нагноений. Попробую теперь высказать догадки о шоке и разгадать отсутствие смертей от этой классической причины у всех наших ампутированных под охлаждением.

Начну с раз’яснения, что очень многим из наших пациентов, поступивших с раздроблением обеих конечностей в состоянии тяжелейшего шока (иногда без пульса на лучевых артериях), мы делали переливания 500—750 см3 трупной крови почти с неизменным непосредственным успехом. Эти трансфузии производились в то время, пока пострадавшие лежали со жгутами и ледяным охлаждением, в ожидании наступления полной анестезии. Таким образом, времени не терялось вовсе, ибо потребные для охлаждения 1½—2 часа использовались на определение группы крови, выбор и перекрестную пробу и самую трансфузию.

Итак, к моменту начала операции бывало достигнуто не только полное обезболивание, но и значительно улучшено кровообращение благодаря произведенному переливанию крови как противошоковому мероприятию. Общее состояние раненого тоже заметно улучшалось. И естественно возникает вопрос: при чем же тут способ анестезии охлаждением, коли состояние шока удавалось побороть путем сделанной трансфузии еще до операции?

Вот в том-то и дело, что до операции! Такие же трансфузии для предоперационной подготовки мы делали всем больным с тяжелым травматическим шоком начиная с 1930 г. Как могучее антишоковое средство я горячо рекомендовал массивные трансфузии еще с кафедры XXI с’езда российских хирургов. И если с того времени во многих книгах и статьях нам довелось многократно представлять и убедительную казуистику, и неплохие общие итоги борьбы с шоком, помощью массивных трансфузий крови, то в случаях размозжений бедер спасти жизнь часто не удавалось. Это видно из приведенного анализа смертности: 13 из 22 умерших погибли от шока, т. е. от послеоперационного шока, вопреки повторным трансфузиям крови.

После сказанного не может быть сомнения, что именно анестезия охлаждением сама по себе способствует уменьшению смертности ампутированных от шока. Как это можно об’яснить?

Будучи сторонником теории комплексного патогенеза травматического шока, я не склонен особо выделять каждую из вероятных причин в отдельности. А поэтому я стремлюсь планировать и осуществлять лечебно-профилактические мероприятия не против отдельных, хотя бы даже и главных, этиологических моментов, вызывающих шок, а обязательно против большинства таких вредных факторов. Анестезия охлаждением благоприятно разрешает по меньшей мере четыре из таких задач.

Во-первых, она не вносит сама по себе в организм никакой дополнительной интоксикации, столь нежелательной у больных, в тяжелом шоке. В этом смысле анестезия охлаждением не только превосходит все существующие медикаментозные способы анестезии, но поистине она близка к идеалу.

Во-вторых, анестезия эта абсолютно полная, т. е. она действительно исключает какую бы то ни было болевую, тактильную и все прочие виды нервной проводимости как по спинальным нервам, так и по симпатическим. Нужно ли напоминать, что недостаточно глубокий наркоз, сохраняющий у бессознательного больного проводимость по нервным стволам и по сосудистым сплетениям, является главной, если не единственной, причиной операционного шока.

Замечательные работы Крайля и Холстеда еще 50 лет тому назад указали иа категорическую необходимость дополнительной кокаиновой блокады крупных нервных стволов, проходящих в операционном поле у больных, находящихся в ингаляционном наркозе. Это так называемая anociassociation. С того времени факт этот стал классическим.

Но изолированно можно опрыскать только видимые крупные нервные стволы; что же касается бесчисленного количества мелких и мельчайших, нервных проводников, то они остаются неблокированными. Точно так же остаются совершенно вне действия дополнительной блокады все многочисленные симпатические нервы, оплетающие каждый из перерезанных сосудистых стволов, подлежащих сдавлению торсионными зажимами и грубой перетяжке лигатурами. Мудрено ли, что вся эта непосредственная травма бесчисленных нервных проводников всякого калибра не окажется без дурного влияния в смысле непосредственного о не р а ц и о н н о г о шока, наслаивающегося на уже имевшийся травматический шок, вызванный ранением!

Совсем, иначе обстоит дело при анестезии охлаждением. Тут угасание нервной проводимости наступает очень равномерно, по мере снижения температуры. Полная потеря всякой нервной проводимости наступает, повидимому, довольно скоро, т. е. при относительно высокой еще температуре в тканях, окружающих нерв. Прямые экспериментальные исследования на этот счет уже ставятся, и ответ будет в ближайшее время. Эти опыты докажут, что наши ампутации под охлаждением производятся с большим, если можно так выразиться, запасом переохлаждения. Такое переохлаждение диктуется необходимостью остудить самые глубокие, осевые части конечности, что достигается избыточным охлаждением более поверхностных слоев. Что такое остывание не приносит ущерба остающимся тканям культи, мы уже видели по результатам заживлений и срастаний мышц. Здесь же я подчеркиваю полноту получаемой анестезии, гарантирующую от операционного шока.

В-т р е т ь и х, мне кажется, что постепенное согревание культи после произведенной операции, обеспечивающее тоже медленное восстановление проводимости всех перерезанных нервов, служит важной гарантией против чрезмерного перераздражения воспринимающих мозговых центров, что должно бы наступить неизбежно, если бы общий наркоз или локальная блокада внезапно прекратили свое парализующее действие. Замедленное, постепенное восстановление проводимости обусловливается тем еще, что зона паралича у всех выключенных нервов весьма значительна по длине. Ведь если до отсечения конечности все нервы в ней были парализованы от линии жгута до самой периферии, то после ампутации все нервные проводники в оставшейся культе остаются выключенными но всей их длине, т. е. на довольно значительном протяжении.

Итак, вся масса нервных элементов является выключенной в культе до линии жгута. И на всем протяжении нервы станут медленно возвращать свою проводимость по мере согревания после снятия жгута. Такого тотального выключения всех нервных элементов внутри всей массы культи не может обеспечить ни инфильтрационная анестезия по линии разреза, ни тем более проводниковая.

Четвертый полезный фактор в профилактике шока — это замедленное всасывание тканевых токсинов, которые могут остаться в культе, дистально от жгута. Если продуктам клеточного распада как фактору, могущему вызвать шоковое состояние, ныне уделяется менее значительное место, чем то было в конце прошлой мировой войны, то совсем не считаться с этой теорией, по-моему, нет еще достаточных оснований. Наряду со многими другими этиологическими моментами я лично приемшю и этот фактор.

Так вот, токсины, образовавшиеся в месте мышечных размозжений и в результате процессов протеолиза, могут скопиться в каком-то количестве в тканях ампутационной культи, дистально от наложенного жгута. Чем выше температура, тем быстрее и дальше идет процесс тканевого распада и размножение микробов внутри обширного очага травматических разрушений. Подо льдом все эти процессы полностью останавливаются; и можно допустить, что 2—2½-часовое охлаждение в иных случаях не останется бесполезным.

Но главный расчет все же не на задержку продукции токсинов, а на замедленное всасывание их из культи тотчас после снятия жгута. В самом деле, если жгут снимается с теплой культи, то кровообращение восстанавливается почти мгновенно, а вместе с тем начинается и быстрое всасывание и поступление токсических продуктов в общий ток кровообращения. И можно опасаться, что именно бурное поступление токсических веществ, т. е. концентрированное действие их на сосудо-двигательные и регулирующие центры головного мозга, и вызывает

снова те явления шока, с которыми до операции удалось было справиться благодаря переливанию крови.

Иное дело на охлажденной культе. Проф. С. С. Гирголаву в опытах на животных удавалось путем искусственного охлаждения конечностей до такой степени замедлить процессы всасывания, что животные могли благополучно переносить локальное приложение смертельных доз иприта.

После снятия жгута с культи кровообращение в ее охлажденные тканях возможно вначале только в самых крупных сосудах. Не только капиллярная сеть, но и все мелкие сосуды в охлажденном состоянии не пропускают крови. А следовательно, и способность всасывания в культе после снятия жгута восстановится лишь постепенно, по мере согревания. В результате имевшиеся в культе токсины будут поступать в общий ток кровообращения очень медленно, в низкой концентрации, а вследствие этого не смогут оказать вредного действия на мозговые центры.

Таковы мои догадки, претендующие об’яснить необыкновенное благополучие всех проделанных нами ампутаций под охлаждением в смысле отсутствия смертных случаев от послеоперационного шока. Я не настаиваю на них, а предлагаю как правдоподобную гипотезу. Сами же факты неоспоримы и практически очень важны.

Анестезию эту можно рекомендовать как весьма ценное приобретение и в тылу, и на фронте. Она не требует никакой аппаратуры, кроме клеенки или чистого ведра. В зимнее время при больших потоках раненых, нуждающихся в ампутациях, можно по нескольку человек выносить наружу, укрыв их теплыми одеялами, а обреченные конечности со жгутами высунуть на снег и обложить льдом. Не следует оставлять такие конечности голыми, обрекая их на замораживание морозным воздухом значительно ниже нуля. Тогда действительно может произойти отморожение конечности в пределах будущей культи, которая вследствие этого, разумеется, некротизируется. При охлаждении снегом или льдом для такого отморожения условий нет. Это произошло бы только в случае чрезмерно долгого охлаждения и перетяжки жгутом. Делать этого, разумеется, нельзя, а жгут и лед держать дольше 3 часов недопустимо.

ЛИТЕРАТУРА

„Current Researches in Anasthesia a. Analgesia", September 1942; „The Journal of International College of Surgeons", March 1942, „Archives of Surgery“, 1942.